文章來源：中華檢驗醫(yī)學雜志, 2023,46(4) : 347-359
作者：中國中西醫(yī)結(jié)合學會檢驗醫(yī)學專業(yè)委員會
摘要
胃癌是我國發(fā)病率第一的消化道惡性腫瘤，根據(jù)《2020全球最新癌癥負擔數(shù)據(jù)》顯示，2020年我國胃癌新發(fā)478 508萬例，發(fā)病率約33.06/10萬，居中國惡性腫瘤發(fā)病率第2位；死亡373 789萬例，死亡率約25.82/10萬，位列我國惡性腫瘤死亡率第3位［1］。幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染和胃癌篩查不足是我國胃癌高發(fā)的關鍵因素。我國目前Hp感染率達50%~56%，約7億人被感染［2］。在過去60年，西歐和北美的胃癌發(fā)病率逐漸下降，部分原因歸功于分餐制控制了Hp傳播，降低了胃癌發(fā)生風險［3, 4］。除胃癌風險因素減少和生活習慣改善等因素［2，5］，對胃癌高危人群進行胃癌篩查已成為有效方法之一［6, 7, 8, 9］。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，胃癌患者的中位總生存時間僅16個月［10］，為了延長患者5年生存率，早期發(fā)現(xiàn)早期治療無疑是解決問題的關鍵。因此，提升我國早期胃癌檢驗技術水平，提高早期胃癌篩查覆蓋率是降低我國胃癌死亡率和提升早期胃癌檢出率的重要措施［11, 12］。
早期胃癌預后良好，5年總生存率達90%以上［13, 14］，進展期胃癌5年生存率僅為30%［15, 16］。而我國早期胃癌診斷率低于10%，這是胃癌發(fā)病率和死亡率居于前列的重要原因［17］?！?ldquo;健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確提出有序擴大癌癥篩查范圍，推進癌癥早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，降低癌癥發(fā)病率和死亡率，總體癌癥5年生存率提高15%［18］。《癌癥防治實施方案（2019—2022年）》要求醫(yī)院建立“癌癥篩查和早診早治中心”，開展胃癌機會性篩查［19］。機會性篩查可有效提高胃癌高危人群的早期診斷率，擴大癌癥篩查覆蓋率，防止早期胃癌進展為中晚期胃癌。因此，我國亟待建立有效的標志物體系和用于大規(guī)模人群篩查的檢測方法以預警胃癌的發(fā)生［20］。
早期胃癌的檢出是我國面臨的一個重大挑戰(zhàn)。在胃癌發(fā)生早期，患者往往無明顯癥狀和體征，因此大部分確診時已進展至中晚期，且常伴有遠處轉(zhuǎn)移［21］。晚期患者通常具有吞咽困難、虛弱、消化不良、嘔吐、體重減輕、早期飽腹感和/或缺鐵性貧血等癥狀，這些非特異性癥狀容易被忽略，嚴重耽誤了病情控制和治療的最佳時間［4］。胃鏡和活檢是目前診斷胃癌的金標準［22, 23］，是臨床上常用的胃腸道黏膜病變診斷方式。但中國胃癌危險人群超過3億人，現(xiàn)有的醫(yī)療資源只能完成每年3 000萬例的胃鏡檢查［24］。同時患者對侵入性檢查依從性低，因此胃鏡與活檢難以應用于大規(guī)模胃癌篩查。尿素呼氣檢測［25, 26］、基因甲基化檢測［27］、胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）檢測［28］、胃泌素17（gastrin-17，G-17）檢測［11］等屬于無創(chuàng)檢驗，將可能篩選患有胃部疾病的人群，從而進行精準預防［29］。以早期胃癌檢驗技術作為出發(fā)點的共識或指南可進一步提升我國早期胃癌篩查水平，因此，中國中西醫(yī)結(jié)合學會檢驗醫(yī)學專業(yè)委員會組織國內(nèi)相關領域?qū)＜疫M行討論并制定本共識，以期更好地應用于臨床。
一、胃癌高危因素
胃癌的發(fā)展是一個慢性、多因素參與的惡性上皮黏膜病變［11，30, 31, 32］，病理學上胃癌的連續(xù)發(fā)展過程為慢性萎縮性胃炎、腸上皮化生或異型增生、原位癌、浸潤性胃癌［33］，其中胃癌常見的癌前病變是指異型增生（上皮內(nèi)瘤變）的病理學概念，位于胃癌發(fā)展過程中的腸上皮化生階段。上皮內(nèi)瘤變分為低級別和高級別；低級別需要臨床隨訪，定期監(jiān)測；高級別則建議進行內(nèi)鏡檢查和胃黏膜切除。癌前病變可進一步發(fā)展為早期胃癌，根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會發(fā)布的胃癌TNM分期標準（第7版）［34］，早期胃癌（T1N0/1~3）包括黏膜內(nèi)浸潤癌和黏膜下浸潤癌，無論有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。從癌前病變到早期癌癥直至進展期胃癌的時間窗為胃癌的早期預防和診斷提供了有利時機。
胃癌的發(fā)病率和死亡率均隨年齡增長而上升，在《中國早期胃癌篩查流程專家共識意見》［20］中，我國學者建議將40歲作為胃癌篩查的起始年齡。此外，早期胃癌無明顯癥狀，因此不應因無癥狀而忽視胃癌高危人群。該共識指出，胃癌高危人群一般指年齡40歲及以上，且有胃癌高發(fā)區(qū)、Hp感染、既往胃癌前疾病、胃癌患者一級親屬、存在胃癌其他高危因素的人群。此外，該共識以由5 000多例驗證隊列證實的新型胃癌篩查評分系統(tǒng)為依據(jù)，建議對有吸煙史、有重度飲酒習慣、作息和飲食不規(guī)律、近親有胃癌患者的人群每年進行1次胃部檢測，并建議對Hp感染者和既往患有慢性萎縮性胃炎、慢性胃潰瘍、胃息肉、胃黏膜肥厚等其他胃癌前疾病的人群，每3~6個月進行1次胃部檢測。
二、早期胃癌的檢驗技術
《中國早期胃癌篩查流程專家共識意見》［20］總結(jié)了胃癌篩查方法和策略，明確了胃癌篩查推薦流程，采用新的胃癌風險人群篩查評分系統(tǒng)，提出內(nèi)鏡精查策略，以提高早期胃癌診斷率。早期胃癌檢驗技術根據(jù)檢驗樣品及檢測方式不同可以分為呼氣檢測技術、血清學免疫檢測技術和分子檢測技術。
（一）呼氣檢測技術
呼氣檢測即通過檢測呼出的氣體進行疾病診斷。呼氣檢測技術分為兩類：一類是檢測呼氣中的無機物。臨床中已有的呼氣檢測項目包括Hp檢測、一氧化碳檢測新生兒黃疸、一氧化氮檢測哮喘等，其中應用最廣泛的是尿素呼氣試驗（urea breath test，UBT）檢測Hp［35］，受檢者通過口服帶有示蹤標記的尿素丸，Hp產(chǎn)生的尿素酶會分解尿素，通過測定其呼出氣體中同位素標記的二氧化碳判斷有無Hp感染，靈敏度可達90%以上［35］，該呼氣檢測技術可進一步評估早期胃癌發(fā)生的風險因素。在實際應用中，上呼吸道感染患者可能會服用抗生素或消炎類藥物，易導致UBT結(jié)果呈假陰性［2］。因此，建議上呼吸道感染患者在愈后再進行呼氣檢測。另一類是檢測呼氣中的有機物，這類標志物反映人體生理病理信息，可作為疾病診斷和健康監(jiān)測的依據(jù)。2017年，呼氣揮發(fā)性有機物檢測［36］實現(xiàn)了一次性診斷胃癌、肺癌、結(jié)直腸癌等17種高發(fā)癌癥。呼氣檢測技術具有操作簡易、精準、無創(chuàng)的優(yōu)勢，無機物呼氣檢測成本低、實現(xiàn)設備小型化，適用于大范圍臨床應用。有機物呼吸檢測現(xiàn)階段離不開高精密度的色譜和質(zhì)譜分析技術，暫不適于大規(guī)模臨床應用。
共識1 呼氣檢測技術主要檢測Hp感染，可用于早期胃癌風險評估和胃部健康監(jiān)測。
（二）血清學免疫檢測技術
血清學免疫檢測技術是以血液為樣本，在體外進行的抗原抗體反應，在胃癌早期檢驗中，具有非侵入性、依從性好、操作方便等優(yōu)勢。應用比較廣泛的是化學發(fā)光免疫分析（chemiluminescent immunoassay，CLIA）和酶聯(lián)免疫法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）。
1.CLIA：CLIA是將發(fā)光物質(zhì)或酶標記在抗原或抗體上，利用抗原抗體特異性反應將待測抗原從復雜樣品（血清等）中分離出來，免疫反應結(jié)束后，加入氧化劑或酶底物而發(fā)光，通過測量發(fā)光強度，根據(jù)標準曲線對待測物的濃度進行定量分析。CLIA技術具有快速、準確、靈敏、安全無污染、自動化程度高等特點，并廣泛應用于腫瘤、傳染病、心臟疾病等臨床檢測。CLIA可檢測多種類別的免疫檢測標志物，包括腫瘤標志物的檢測。已廣泛應用于臨床的胃癌標志物包括癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）、糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）19-9、CA72-4和CA24-2等［37］。
2.ELISA：ELISA用于檢測血清中腫瘤標志物的蛋白表達水平，可實時檢測表達、用于術后監(jiān)測。臨床ELISA測定通常為采用手工操作的以微孔板條為固相的測定模式。操作過程簡單，涉及標本的收集保存、試劑準備、加樣、溫育、洗板、顯色、比色等過程。ELISA測定的臨床標本包括血清（漿）、唾液、腦脊液、尿液、糞便等標本。使用血清標本測定的標志物有傳染性病原體的抗原和抗體、腫瘤標志物、激素和特種蛋白等。ELISA具有靈敏度高、特異性強、無痛苦、檢測成本低、方便快捷等特點。在臨床研究中，ELISA可用于人體血清PG水平或胃特異性蛋白三葉因子1（refoil factor family，TFF1）和去整合素金屬蛋白酶12（a disintegrin and metalloproteinase，ADAM12）等含量的檢測［38］，但其作為傳統(tǒng)檢測手段，在實際應用中其靈敏度和自動化程度不及化學發(fā)光技術，已逐步被取代。
3.其他免疫檢測技術：免疫檢測技術中還有一些其他常用技術，例如膠體金免疫層析法（gold immunochromatography assay，GICA）和熒光免疫層析法（fluorescence immunochromatography assay，F(xiàn)ICA）。GICA是以硝酸纖維素膜為固相載體，膠體金為標記物，通過抗原抗體特異性反應建立的一種新型診斷技術，具有方便、快捷、廉價、易保存等優(yōu)勢，目前已應用在胃癌檢測中，例如Hp抗原抗體檢測等［39］。膠體金免疫層析試紙條具有成本低廉、樣品需求量低、便攜、靈敏度高等優(yōu)勢，但只能實現(xiàn)定性或半定量檢測。FICA是在免疫層析技術的基礎上，通過檢測熒光信號強度來定量檢測待測物濃度的技術。FICA具有靈敏度高、穩(wěn)定性強和成本低等特點，在早期胃癌中應用于CEA和G-17等標志物的檢測［40］，其局限性與免疫層析標記原料的選擇密切相關。
共識2 血清學免疫檢測技術可用于多種血清腫瘤標志物及胃特異性蛋白的檢測，以輔助早期胃癌的篩查。
（三）分子檢測技術
分子檢測技術是應用分子生物學方法分析受檢者基因是否有缺陷或者表達產(chǎn)物是否異常，以此達到疾病診斷的目的。目前應用于胃癌早期診斷的分子檢測技術有熒光定量PCR檢測、二代測序（next-generation sequencing，NGS）以及質(zhì)譜檢測技術。
1.熒光定量PCR檢測技術：熒光定量PCR檢測技術是指在PCR反應體系中加入熒光基因，利用熒光信號累積實時監(jiān)測整個PCR進程，最后通過標準曲線對未知模板進行定量分析的方法。該技術利用熒光定量PCR儀，操作簡單，同時具有高靈敏度和特異度、自動化程度高、無污染和實時等特點，檢測的樣本包括胃活檢組織、糞便、血液、牙菌斑、唾液等。實時熒光定量PCR檢測技術不但能有效地檢測到腫瘤早期的基因突變，而且可以準確檢測這一階段基因表達量。目前胃癌檢測的標志物包括SLC6A3、Septin9、RNF180等［27，41］。利用PCR熒光探針法，將甲基化的DNA做三重PCR擴增，與甲基化RNF180基因和Septin9基因序列特異性結(jié)合的熒光素探針可以在PCR反應中專一地檢測出甲基化序列，以此實現(xiàn)胃癌基因甲基化檢測。除此之外，熒光定量PCR檢測技術目前已應用于多種微生物感染的檢測，包括Hp分型檢測及耐藥性檢測［42］，在分子水平上實現(xiàn)快速檢測CagA和VacA基因，并鑒定由23S rRNA基因突變介導的克拉霉素耐藥性［43］。
2. NGS檢測技術：NGS作為一種高通量基因測序手段，主要技術方案包括靶向測序、全基因組測序、全外顯子測序等［44］。在腫瘤研究領域，NGS用于伴隨診斷、鑒別診斷、腫瘤早篩和微小殘留病灶（minimal residual disease，MRD）復發(fā)監(jiān)測等。一項循環(huán)游離基因組譜臨床試驗［45］表明，甲基化檢測比堿基突變和基因片段拷貝數(shù)變異能更準確地用于篩選。該研究研究了近3 000萬個甲基化位點，篩選出泛癌靶向甲基化檢測位點，并對2 823例癌癥患者和1 254名健康人進行靶向甲基化檢測。結(jié)果顯示泛癌早篩可檢測胃癌、結(jié)直腸癌、食管癌、肝癌、肺癌等50多種癌癥，Ⅰ~Ⅲ期癌癥診斷的靈敏度約40.74%；對單種癌癥，如Ⅰ~Ⅲ期胃癌診斷的靈敏度約為67.6%，在檢測結(jié)果為陽性的樣本中提供了原發(fā)腫瘤的高精度定位預測［45］。NGS的優(yōu)勢體現(xiàn)在高速測序和樣品的大規(guī)模處理，但其成本較高，對數(shù)據(jù)處理專業(yè)能力要求高。
3.質(zhì)譜檢測技術：生物質(zhì)譜技術是蛋白質(zhì)組學中的核心技術［46］。目前最常用的基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜［47］可用于腫瘤早期診斷、療效監(jiān)測和預后評估等。有研究發(fā)現(xiàn)利用質(zhì)譜技術可篩選血清脂質(zhì)標志物，比如脂肪酸合成酶和硬脂酰輔酶A1等［48］，且早期胃癌組織的脂肪酸上調(diào)與脂肪酸合成酶過表達有關。質(zhì)譜檢測技術具有快速、準確、靈敏、自動化及高通量等優(yōu)勢，廣泛應用于微生物領域，例如Hp表達蛋白的分析篩選。此外，質(zhì)譜支持的蛋白質(zhì)組學有助于發(fā)現(xiàn)腫瘤生物標志物，Zhou等［49］采用質(zhì)譜檢測技術分析了早期胃癌組和對照組的血液樣本，共鑒定出2 040種蛋白質(zhì)，發(fā)現(xiàn)了11種差異表達的蛋白。該技術有助于早期胃癌的鑒別，并為早期胃癌的診斷提供潛在的生物標志物。
共識3 熒光定量PCR檢測技術適于現(xiàn)階段早期胃癌檢驗技術的發(fā)展需求；NGS目前更多應用于前瞻性臨床試驗；質(zhì)譜檢測技術可用于早期胃癌差異蛋白的篩選。
（四）檢驗技術優(yōu)劣勢比較
本共識詳細分析了早期胃癌的檢驗技術方法，側(cè)重于預防和早檢。各種常見的早期胃癌檢驗技術各有優(yōu)勢和局限性（表1）。
三、早期胃癌檢驗標志物
早期胃癌檢驗技術促進了相關標志物的發(fā)現(xiàn)與應用性發(fā)展，分為Hp標志物、PG和胃泌素等胃相關標志物、腫瘤標志物和基因甲基化標志物。
（一）Hp標志物
Hp是一種螺旋形革蘭陰性細菌，定植于胃黏膜的黏膜坑層［50］。Hp慢性感染引起的慢性胃炎是持續(xù)性炎癥的早期表現(xiàn)，隨著病情的發(fā)展，胃上皮細胞的損傷可導致胃癌的發(fā)展［30，51, 52］。20%的感染患者會在胃基質(zhì)中出現(xiàn)胃潰瘍或增生性息肉。感染還會導致胃組織內(nèi)上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化的進展，增加胃癌發(fā)展的可能性［53］。雖然世界上有一半人口感染Hp，但僅1%~2%的感染者發(fā)展為胃癌。在亞洲進行的一項前瞻性研究中，3%~6%Hp感染受試者在10年內(nèi)發(fā)展為胃癌［54］。2021年美國衛(wèi)生及公共服務部下屬美國毒理研究所發(fā)布了第15版致癌物報告，Hp慢性感染被列為明確致癌物且Hp陽性感染者患胃癌的風險比例比陰性者高4~6倍。因此，定期進行Hp檢測有助于預防早期胃癌［55］。2020年召開的亞太消化系醫(yī)學會會議上，來自11個國家的28名專家建議，Hp感染的篩查和治療策略最好在萎縮性胃炎和腸化生發(fā)生前進行，晚期胃萎縮或腸化生患者應在根除Hp后接受內(nèi)鏡監(jiān)測［56］。臨床測定Hp的方法包括UBT、抗體檢測、糞便抗原檢測、快速尿素酶檢測等，由于患者依從性高和操作簡便等優(yōu)勢，UBT和血清Hp抗體檢測是常用的2種檢測方式。
1.UBT：UBT包括C13-UBT和C14-UBT，可作為一種與組織學及/或細菌培養(yǎng)相仿的診斷Hp感染的金標準。Best等［35］納入101項研究，涉及11 003名受試者，比較了UBT、血清學和糞便抗原檢測等方式在有癥狀和無癥狀人群中Hp感染的診斷準確性，其中C13-UBT對Hp感染診斷的靈敏度為0.94（95%CI 0.89~0.97），C14-UBT對Hp感染診斷的靈敏度為0.92（95%CI 0.89~0.94）。UBT對Hp感染診斷的靈敏度和特異度較高，操作簡便，具有明顯優(yōu)勢。需要注意的是，由于C13檢測比C14輻射量小，C13檢測更適用于兒童和孕婦群體。
2.血清Hp抗體檢測：Hp感染的血清學反應可以通過測定抗Hp免疫球蛋白G（IgG）抗體來評估［57］。Hp根除后抗體仍能持續(xù)存在半年以上，因此血清Hp抗體檢測不適用于療效監(jiān)測。一項包括2 560例受試者的回顧性研究顯示，血清Hp IgG的靈敏度高于UBT和糞便抗原試驗［58］，其靈敏度和陰性預測值使其可應用于胃癌高危人群的分層。對于血清學檢查已經(jīng)呈陽性的人群，進一步進行糞便抗原或UBT檢測，可有效提高患病人群的診斷準確性［35，58］。
Hp感染發(fā)展為胃癌與Hp攜帶的毒力因子及毒力多樣性有關。表達空泡毒素蛋白（vacuolating cytotoxin A，VacA）和細胞毒素相關基因A（cytotoxin-associated gene A，CagA）是公認的Hp致病因子［59, 60］，臨床上將Hp分為Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型Hp具有侵襲性，其VacA和CagA抗體呈陽性，促進胃潰瘍、胃癌的發(fā)生發(fā)展。而Ⅱ型Hp的VacA和CagA抗體為陰性，不產(chǎn)生細胞毒素菌株，毒性較小。對于消化道Hp感染者，分型檢測為根治性治療提供了重要的診斷價值［61］。
共識4 Hp感染是胃癌防治中可控的危險因素，可通過UBT和血清Hp抗體檢測來評估胃癌高危人群。UBT中的C13檢測輻射量小，更適用于兒童和孕婦群體。血清Hp抗體在Hp根除后仍能持續(xù)存在半年以上，不適用于療效監(jiān)測。
（二）胃相關標志物
血清PG原和血清胃泌素反映胃黏膜不同部位的健康狀態(tài)，兩者的含量變化對胃部疾病的診斷具有臨床價值。
1.血清PG原檢測：PG是胃蛋白酶促酶，其血清水平反映不同部位胃黏膜的形態(tài)與功能，在血液中作為胃黏膜改變的間接性標志物。PG根據(jù)生化性質(zhì)及免疫原性分為PG-I與PG-Ⅱ［28，62］，PG-I主要由胃底與胃體（近腹端）的主細胞分泌產(chǎn)生，是評價胃泌酸腺細胞功能的指標；PG-Ⅱ由胃底腺主細胞及黏液頸細胞分泌，與胃底黏膜病變相關性較高。在Hp感染患者中，血清PG-Ⅰ或PG-Ⅰ/PG-Ⅱ的比值（PGR）與胃癌患者同樣表達降低，易導致假陽性的產(chǎn)生，因此PG檢測通常不被用作大規(guī)模的胃癌篩查。但是研究表明，PG檢測對于根除Hp后的胃癌癌前病變篩查有效。PG檢測體系測定抗體-抗原復合物濃度的方法不同［63, 64］，陽性樣本的測定數(shù)值和閾值顯著不同，導致結(jié)果的不確定性［62，65］。在實際操作中，通常使用PG-Ⅰ<70 ng/ml且PGR<3作為診斷萎縮性胃炎的臨界值［66］，當PG-Ⅰ與PGR同時滿足臨界值時，才判斷為陽性。由于PG檢測受不同地區(qū)飲食習慣的影響較大，因此推薦不同地區(qū)根據(jù)當?shù)氐膶嶋H情況建立適合本實驗室的參考區(qū)間。血清PG水平異常是胃癌發(fā)生的風險因素，Zhang等［67］在對1 501名高發(fā)胃癌社區(qū)人群測定血清PG水平后，進行了14年的胃癌發(fā)展跟蹤調(diào)查，結(jié)果顯示PG水平異常人群的胃癌發(fā)病率高于PG正常人群胃癌的發(fā)病率（23.1‰比5.93‰，P<0.05）?！吨袊赴┖Y查與早診早治指南》［68］明確指出血清PG檢測主要反映萎縮性胃炎，聯(lián)合Hp可以用于胃癌高危個體的檢測。但由于PG診斷早期胃癌的靈敏度較低，不建議將PG檢測單獨用于胃癌篩查。
2.血清胃泌素檢測：胃泌素由胃竇G細胞在正常生理消化過程中釋放，G-17是外周血中最豐富的循環(huán)胃泌素［11，69］。有胃部疾病的患者的胃黏膜功能與健康人群具有明顯的區(qū)別，血液中G-17水平偏高。Zagari等［70］對包含4 241例受試者的20項研究的薈萃分析評估了血清標志物對預測胃部疾病的檢驗效果，結(jié)果顯示G-17對萎縮性胃炎診斷的靈敏度為62%（95%CI 0.49~0.74），特異度為91%（95%CI 0.81~0.96）。近年來，PG和G-17聯(lián)合檢測被稱為新“ABC”法，2018年李夢穎等［71］研究了新“ABC”法對胃癌診斷的靈敏度和特異度分別是92.59%和54.46%，對癌前病變診斷的靈敏度和特異度分別為62.10%和75.00%，與舊“ABC”法（PG聯(lián)合Hp IgG抗體檢測）相比，新“ABC”法對胃癌診斷的靈敏度和特異度更高。這些研究表明單一血清學標志物的診斷效果有限，不同標志物的組合可提高診斷價值［72］。僅通過血清學檢測排除胃黏膜病變在臨床上容易引起誤診，因此有必要綜合利用各種臨床數(shù)據(jù)，以便獲得最佳診斷。
共識5 PG主要檢測萎縮性胃炎，G-17檢測覆蓋胃潰瘍、慢性萎縮性胃炎、胃癌等多種胃腸道疾病。Hp感染患者的血清PG-I或PGR呈降低表達，建議根除Hp后，再做胃癌癌前病變的PG篩查。PG和G-17聯(lián)合檢測對胃部疾病診斷價值高，可用于胃癌風險提示。
（三）腫瘤標志物
腫瘤標志物是腫瘤本身或宿主微環(huán)境中存在或產(chǎn)生的物質(zhì)，涵蓋蛋白質(zhì)、激素、酶等代謝物，能夠響應腫瘤的發(fā)生和發(fā)展，并且可以通過化學、免疫學和分子生物學技術進行定性或定量檢測［73］。傳統(tǒng)消化道腫瘤標志物包括CEA、CA19-9、CA72-4等［74, 75, 76］。
1.CEA：CEA是一種參與細胞黏附的糖蛋白，在健康個體的血液中水平較低［77］，當內(nèi)胚層分化組織出現(xiàn)病變時，血液中CEA水平會明顯升高［78, 79］。Deng等［80］檢索了14 651例胃癌患者數(shù)據(jù)，通過薈萃分析尋找CEA水平變化與胃癌預后的相關性，結(jié)果表明CEA水平升高與胃癌預后不良風險呈正相關，CEA可能作為影響胃癌預后的獨立因素。同時也有研究表明CEA在早期胃癌診斷中不具有明顯價值。So等［81］對4 566例受試者進行了上消化道內(nèi)窺鏡檢查，并測定了CEA、CA19-9、PG等基于血液的胃癌標志物的檢測性能，結(jié)果顯示CEA對早期胃癌診斷的特異度雖然高于90%，但靈敏度低于30%，表明CEA單獨檢測在早期胃癌診斷中價值有限［80, 81, 82, 83］。
2.CA19-9：CA19-9是一種存在于血液循環(huán)中的非特異性腫瘤糖類抗原，在黏液性腫瘤中會異常升高［84, 85］，主要用于鑒別診斷胃癌、胰腺癌以及結(jié)直腸癌等［86, 87, 88］。Wang等［89］對一項由329名參與者組成的隊列進行了G-17、CEA、CA19-9和CA12-5 4項指標在胃癌檢測靈敏度方面的對比顯示，CA19-9對胃癌診斷的靈敏度（20.00%）較低，這阻礙了其在早期胃癌診斷中的進一步應用。而CA19-9與其他血清標志物的聯(lián)合檢測在胃癌診斷中具有明確的診斷價值，Liang等［90］對4 157名受試者（包括2 288例胃癌患者和1 869名健康人）聯(lián)合檢測了CA19-9、CA72-4和CEA，其對于胃癌診斷的靈敏度由單獨CA19-9的21.4%上升至48.2%，有效降低了胃癌漏診率。
3.CA72-4：CA72-4是一種高分子糖蛋白抗原，在良性腫瘤組織、體液和正常組織中不表達，但是在胃腸道腫瘤中高水平表達，并且可以釋放到血液中用于胃癌檢測。CA72-4通常被用作檢測胃癌和其他消化系統(tǒng)腫瘤的指標［91］，為非特異性腫瘤標志物。Guo等［83］對522例胃癌患者，85例癌前病變患者以及219名健康人群進行了CEA、CA72-4和CA19-9的診斷性能評估，結(jié)果顯示，CA72-4診斷胃癌的綜合靈敏度為63.24%，特異度為61.46%，但是無法有效區(qū)分健康人群和早期胃癌患者。Shimada等［92］評估了腫瘤標志物在胃癌診斷中的臨床價值，結(jié)果顯示CA72-4診斷Ⅰ期胃癌的靈敏度為12.0%，Ⅱ期的靈敏度為15.6%。雖然臨床上不建議單獨使用CA72-4診斷早期胃癌，但其在晚期胃癌診斷中具有明顯優(yōu)勢。Ohashi等［93］利用CEA和CA19-9腫瘤標志物的動態(tài)變化監(jiān)測胃癌術后患者是否復發(fā)，綜合分析顯示，腫瘤標志物動態(tài)變化對預后評估的效用較為明顯。
共識6 CEA、CA19-9、CA72-4等作為胃癌輔助診斷腫瘤標志物，對早期胃癌的診斷價值有限。監(jiān)測上述腫瘤標志物的動態(tài)變化有助于胃癌預后評估，且CEA、CA19-9、CA72-4聯(lián)合檢測可降低胃癌漏診率。
（四）基因甲基化標志物
早期胃癌檢驗現(xiàn)有標志物的發(fā)展與局限性在一定程度上促進了新標志物的產(chǎn)生。如何最大程度地解決臨床面臨的問題，不僅需要提升現(xiàn)有技術，更需要推進新技術。特定基因甲基化異常對于癌癥的早期診斷非常有益［94, 95］，例如用于胃癌早期檢測的RNF180/Septin9基因甲基化等。
1.RNF180/Septin9（RS19）基因甲基化：研究發(fā)現(xiàn)，在胃癌患者血漿樣本中甲基化的RNF180及Septin9含量特征性增高［96］。RNF180作為腫瘤抑制基因，可抑制胃癌細胞的生長增殖和遷移［97, 98］。當RNF180啟動子區(qū)域發(fā)生甲基化時，間接促進胃癌細胞的生長、分化及轉(zhuǎn)移［99］。2012年Cheung等［100］在56%的胃癌患者血漿中檢測到RNF180基因處于高甲基化狀態(tài)，在健康對照組中未檢測到。Septin9基因同屬抑癌基因，與細胞凋亡及細胞分裂有關。Song等［101］對2 030例受試者進行Septin9基因甲基化檢測，結(jié)果表明Septin9基因甲基化診斷胃癌靈敏度為47.7%，特異度為92.3%，但單一指標Septin9基因甲基化不足以反映胃部病變情況。
RS19基因甲基化檢測是聯(lián)合RNF180和Septin9兩個基因，利用PCR熒光探針法，通過DNA提取、亞硫酸氫鹽轉(zhuǎn)化和多重RCR等步驟完成外周血中游離DNA的甲基化檢測。由空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院主導的RS19對于早期胃癌診斷性能的臨床試驗共入組1 382例患者，其中胃癌患者680例，非胃癌患者702例。以胃鏡和/或病理結(jié)果檢測為參照，RS19基因甲基化檢測對胃癌的診斷靈敏度為61.76%，其中Ⅰ期的靈敏度為50.00%，Ⅱ期的靈敏度為62.32%。Cao等［102］在一項用Septin9和RNF180聯(lián)合診斷早期胃癌的研究中證明該檢測的診斷靈敏度遠高于傳統(tǒng)腫瘤標志物，且假陽性率低于15%，有助于早期胃癌的及時發(fā)現(xiàn)。
2.多基因甲基化聯(lián)合其他指標檢測：多基因聯(lián)合甲基化檢測可提高早期胃癌檢測性能［103］。Ren等［104］鑒定了153種DNA甲基化生物標志物（包括DOCK10，CABIN1和KCNQ5等），對Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ/Ⅳ期胃癌診斷的靈敏度分別為44%、59%、78%，特異度為92%?；蚣谆推渌麡酥疚锫?lián)合檢測也能有效提高檢測性能。當Septin9基因甲基化與CEA、CA724、γ-突觸核蛋白或甲胎蛋白聯(lián)合使用時，對胃癌診斷的靈敏度提高21%［101］。Yang等［96］納入了518例受試者進行前瞻性隊列研究，結(jié)果顯示RS19聯(lián)合CA72-4對胃癌診斷的靈敏度比單基因甲基化檢測提高31.5%，因此RS19聯(lián)合其他指標檢測可提高早期胃癌檢出率。
共識7 RS19基因甲基化可用于檢測早期胃癌，陽性受檢者應及時進行胃鏡檢查；RS19基因甲基化聯(lián)合腫瘤標志物可進一步提升胃癌診斷靈敏度。
（五）早期胃癌標志物綜合評價
對利用這些技術進行早期胃癌檢測的標志物進行綜合評價，包括檢測性能（靈敏度、特異度）、早期胃癌檢出能力、患者依從性、操作簡便性、檢測成本等（表2），供臨床診斷選擇參考。
四、早期胃癌檢驗推薦流程
為進一步規(guī)范早期胃癌檢驗流程，在此結(jié)合各個技術以及標志物檢測的特點和適用場景，從早期胃癌檢驗技術角度出發(fā)作出檢驗推薦流程（圖1）。其中胃癌篩查目標人群是指40歲以上且有Hp感染風險、有既往胃部疾病、有胃癌家族遺傳史等風險因素的人群。
圖1 早期胃癌檢驗推薦流程
針對胃癌篩查目標人群，參考《中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識意見》［105］對胃癌高危人群的劃分標準。對胃癌高危人群進行PG、G-17和Hp檢測，當任意一項檢測結(jié)果為陽性時，建議進行RS19基因甲基化檢測，并及時關注胃部健康。當基因甲基化檢測也呈現(xiàn)陽性時，應及時進行胃鏡檢查，排除癌癥風險，對于印戒細胞癌還需CT等影像學檢查；如果臨床確診為癌前病變，進行相關治療的同時，建議后續(xù)繼續(xù)關注胃部健康，利用RS19基因甲基化或者腫瘤標志物進行隨訪監(jiān)測；如臨床確診為胃癌，在術后或者放化療治療后，應注意定期隨訪，預防復發(fā)。如果上述指標檢測結(jié)果為陰性，但是患者已出現(xiàn)胃部不適，建議結(jié)合臨床表現(xiàn)進行胃部檢查。
共識8 PG、G-17、Hp檢測可作為胃癌篩查目標人群的初篩項目，RS19基因甲基化檢測作為胃癌高危篩查輔助診斷，胃部不適或RS19基因甲基化檢測陽性的患者建議胃鏡檢查和活檢。
綜上，本共識探討了呼氣檢測、血清免疫學、分子檢測等早期胃癌檢驗技術。呼氣檢測技術中應用最為成熟的是UBT檢測Hp。血清免疫學檢測中的CLIA技術在臨床應用中優(yōu)于ELISA，在腫瘤標志物檢測中具有較好的應用前景，由于儀器成本高，適用于大型三甲醫(yī)院或檢測機構(gòu)；而ELISA技術更適于基層醫(yī)療機構(gòu)。分子檢測技術包括熒光定量PCR、NGS和質(zhì)譜檢測等，NGS側(cè)重于DNA檢測，但仍處于發(fā)展階段，如何降低篩查成本、解讀海量數(shù)據(jù)等是亟待解決的問題。熒光定量PCR檢測技術不僅可檢測DNA，也可應用于基因甲基化檢測，以輔助診斷早期胃癌。由于PCR儀器的大量出現(xiàn)和廣泛使用，也使熒光定量PCR技術普遍適用于所有檢測實驗室；質(zhì)譜可通過蛋白篩選來達到發(fā)現(xiàn)早期胃癌的目的，在揭示癌癥發(fā)生的分子機制中將持續(xù)發(fā)揮作用。
檢驗技術的發(fā)展推動著早期胃癌標志物的發(fā)現(xiàn)、發(fā)展與利用。Hp感染是胃癌發(fā)生的危險因素，建議將Hp感染檢測作為早期胃癌篩查的必檢項目之一。PG檢測對根除Hp后的胃癌癌前病變篩查有效，臨床中PGR聯(lián)合檢測具有明確的診斷價值。同時PG和G-17聯(lián)合檢測較單一指標檢測具有更好的胃癌診斷價值。腫瘤標志物CEA、CA19-9、CA72-4檢測對于早期胃癌診斷的靈敏度不高，但在中晚期胃癌中表現(xiàn)良好，并且與其他標志物聯(lián)合使用在一定程度上會提高胃癌診斷的靈敏度；RS19基因甲基化適用于胃癌高風險人群的檢測，可用于早期胃癌機會性篩查，同時RS19基因甲基化聯(lián)合腫瘤標志物檢測可提高對早期胃癌的診斷效能。需要注意的是，上述標志物檢測結(jié)果即使為陰性時，也不能作為是否做胃鏡篩查的決定性因素，必須結(jié)合臨床癥狀進行綜合判斷。
在防癌抗癌方案中，通過早期篩查，可有效提高治愈率、降低死亡率。因此，本共識結(jié)合早期胃癌檢驗技術的發(fā)展情況和實際臨床應用特點，提出合理化建議，達成共識。在臨床實際應用時，對于以上早期胃癌檢驗技術和標志物，在選擇過程中應充分考慮受檢者的依從性、實際健康狀況、醫(yī)療成本支出等因素，選擇其中一種或多種檢驗方法，以惠及更多患者。目前臨床早期胃癌的確診率仍遠遠不夠，因此提升檢驗技術，優(yōu)化標志物勢在必行。
執(zhí)筆人：馬亮（中日友好醫(yī)院檢驗科），曹永彤（中日友好醫(yī)院檢驗科）
專家組成員（按姓氏漢語拼音排序）：曹穎平（福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院檢驗科），曹永彤（中日友好醫(yī)院檢驗科），陳鳴（陸軍軍醫(yī)大學西南醫(yī)院檢驗科），崔麗艷（北京大學第三醫(yī)院檢驗科），丁海濤（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院檢驗科），段勇（昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院檢驗科），關明（復旦大學附屬華山醫(yī)院檢驗科），郭瑋（復旦大學附屬中山醫(yī)院檢驗科），黃濤（海南省人民醫(yī)院檢驗科），黃憲章（廣東省中醫(yī)院檢驗科），賈玫（北京大學人民醫(yī)院檢驗科），李傳保（北京醫(yī)院檢驗科），李冬（上海市同濟醫(yī)院檢驗科），李國新（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院），李海霞（北京大學第一醫(yī)院檢驗科），李敏（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院檢驗科），李一榮（武漢大學中南醫(yī)院檢驗科），李永哲（北京協(xié)和醫(yī)院檢驗科），林發(fā)全（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院檢驗科），劉向祎（首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院檢驗科），劉治娟（西藏自治區(qū)人民醫(yī)院檢驗科），婁加陶（上海市第一人民醫(yī)院檢驗科），婁金麗（首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院檢驗科），盧志明（山東省立醫(yī)院檢驗科），馬亮（中日友好醫(yī)院檢驗科），明亮（鄭州大學第一附屬醫(yī)院檢驗科），穆紅（天津市第一中心醫(yī)院檢驗科），牛文彥（天津醫(yī)科大學朱憲彝紀念醫(yī)院檢驗科），歐啟水（福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院檢驗科），單保恩（河北省腫瘤醫(yī)院檢驗科），孫成銘（煙臺毓璜頂醫(yī)院檢驗科），陶志華（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院檢驗科），汪俊軍（解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院檢驗科），王利新（寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院檢驗科），王培昌（首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院檢驗科），王清濤（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院檢驗科），王學鋒（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院檢驗科），王雅杰（首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院檢驗科），謝小兵（湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學檢驗與病理中心），許斌（江蘇省腫瘤醫(yī)院臨床檢驗中心），楊曦明（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院檢驗科），應斌武（四川大學華西醫(yī)院檢驗科），張曼（北京世紀壇醫(yī)院檢驗科），張新（新疆生產(chǎn)建設兵團總醫(yī)院檢驗科），張義（山東省齊魯醫(yī)院檢驗科），鄭磊（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院檢驗科），周宏偉（南方科技大學珠江醫(yī)院檢驗科），周洲（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院檢驗科）
