早期，人們認為精神分裂癥屬于進行性惡化的疾病。Kraepelin之所以將精神分裂癥命名為“早發(fā)性癡呆”（dementia praecox），正是由于認為精神分裂癥患者的功能喪失是進行性且不可逆的，正如癡呆等大部分退行性疾病。若上述觀點是正確的，那么可以想象，絕大部分精神分裂癥患者將持續(xù)存在各種癥狀，功能嚴重受損，無法獨立工作和生活。
然而，大量研究及臨床觀察顯示，精神分裂癥患者的轉歸并不總是悲觀的：盡管有患者需要反復住院治療，但也有一部分患者實現了真正意義上的痊愈。匯總各項研究，長期看來，近一半的患者可達到痊愈或實現病情的顯著改善。然而，如何實現痊愈則有必要進行探討。
精神分裂癥的治療目標
過去幾十年間，人們逐漸發(fā)現，僅僅聚焦于精神分裂癥的癥狀改善并不能帶來真正意義上的治療成功，無法覆蓋到患者生活中的很多方面，也不足以幫助其獲得理想的工作表現及人際關系。此后，越來越多的因素被視為治療成功的指征，如生活質量、職業(yè)功能、家庭生活、休閑時光、財務能力及軀體健康等。從這一角度出發(fā)，社會心理功能，即患者作為一名家庭成員和/或職場人士實現其社會角色的能力，已成為至關重要的治療轉歸指標。
精神分裂癥治愈工作組（The Remission in Schizophrenia Working Group）曾單純基于核心癥狀的嚴重程度，對精神分裂癥的治愈進行了定義：
“精神分裂癥的核心癥狀顯著減輕且維持至少6個月，臨床評定量表提示核心癥狀的嚴重度為輕度或以下，已不影響患者的行為；此時精神分裂癥的診斷已不再成立。”
從控制癥狀的角度而言，上述定義無疑具有可操作性，也的確是臨床所追求的目標之一。問題在于，這一標準未能覆蓋到患者的日常體驗、認知表現及抑郁癥狀等重要維度，而患者行使個人及職業(yè)功能的狀況如何，能否重新融入社會，也未能加以體現。
痊愈的定義及標準
臨床實踐中，判斷一名精神分裂癥患者是否痊愈，往往過度依賴于癥狀；這一觀點建立在癥狀與功能水平具有強相關性的基礎之上。
然而，決定精神分裂癥轉歸的若干維度，如癥狀及社會心理功能，其內在相關性的強度并不高。例如，陽性癥狀往往是治療的首要靶點，但此類癥狀僅能解釋患者社會心理功能差異的一小部分，而陰性癥狀、認知癥狀、抑郁焦慮癥狀等所扮演的關鍵角色已經得到了眾多研究的支持。近年來，復原力（resilience）、內化的病恥感等也吸引了越來越多的注意。
因此，在定義精神分裂癥的痊愈時，不能僅僅圍繞其中某一維度（如癥狀），而應整合多個維度的狀況，且應同時獲得醫(yī)生、患者、患者家屬及研究者的一致認可。
哪些維度的權重更高？盡管尚存爭議，但很多人認為，社會心理功能的恢復比無癥狀更重要；換言之，若患者仍存在一定程度的陽性癥狀，如輕度的多疑或幻聽，但社會心理功能已恢復至較理想的水平，相比于以犧牲社會功能的代價換取癥狀的全面消失，前者距離痊愈或許更近一步。
目前，研究者在定義痊愈時往往同時要求癥狀緩解及功能恢復。例如，Liberman等指出，患者需要在隨訪24個月時保持良好的社交及職業(yè)功能，而對核心癥狀的要求相對寬松——簡明精神科評定量表（BPRS）陽性癥狀條目的評分在4分（中度）以下。有研究者要求，除癥狀顯著緩解外，患者的功能大體評定量表（GAF）總分需要在65分以上。一方面，有研究者呼吁對痊愈的定義進行統一，并強調進行量化評估；另一方面，近年來也有人指出，患者的痊愈進程各不相同，不宜采用“一刀切”的標準，而應進行個體化的定義。
Resnick等建議，精神分裂癥的康復應包括兩大維度，其中一個反映了與疾病相關的客觀問題的減少，即客觀痊愈；另一個反映患者主觀生活體驗的改善，即主觀痊愈。具體而言，前者包括癥狀嚴重度及功能水平，而后者則包括生活質量（QoL）、患者個人的信心及希望、求助的意愿、對他人的依賴以及不再被癥狀所支配。兩個維度互相影響，其中一個維度的改善可帶動另一個維度的改善。
痊愈的結構
與一般人的直覺相符，橫斷面觀察研究顯示，相比于存在癥狀者，癥狀緩解者的生活質量更好，個人及社會表現更佳，提示癥狀控制在實現痊愈中的重要性。近期的一項薈萃分析顯示，臨床治愈與痊愈之間存在輕到中度的相關性；值得注意的是，精神病性癥狀與痊愈的相關性不及情感癥狀。作者強調，臨床中應尤其關注情感癥狀對痊愈的影響。另一項觀察性研究中，高功能精神分裂癥患者的癥狀嚴重度更輕，生活質量及治療依從性更高。
意大利精神病研究網絡將精神分裂癥患者分為三類：
▲ 臨床轉歸最好者。
▲ 臨床轉歸居中者，特征包括自知力較好，抑郁及病恥感較重，自尊程度及個人力量最低，但情緒應對能力最高。
▲ 臨床轉歸最差者。
第一組和第三組分別體現了最好及最差的康復情況，而第二組的情況則頗為復雜，除癥狀改善程度居中外，同時包含了有利于及不利于痊愈的一面。研究者指出，患者是復雜的統一體，醫(yī)生有必要設計個體化的康復方案，旨在改善患者的自知力及應對能力，減輕恥感，以及確定康復方案的風格。
痊愈的預測因素
研究者已發(fā)現了若干可預測及影響精神分裂癥病程的因素，如起病年齡、性別、病前功能水平、陰性及認知癥狀、病程（DOI）、未經治療的時間（DUP）、物質使用、病恥感等。例如，起病年齡早、病前功能水平低、DOI和/或DUP較長、合并物質濫用的患者痊愈的幾率較低。值得一提的是，神經認知功能與功能轉歸顯著相關，可解釋真實世界功能25%-50%的方差。
有研究者將影響患者真實世界功能的因素歸為三類：
▲ 與疾病相關的因素，如認知、社會認知、癥狀及功能容量。
▲ 與患者資源相關的因素，如復原力及治療參與度。
▲ 與患者生存環(huán)境相關的因素，如內化的病恥感及社會支持。
很多因素之間具有內在聯系，而不同因素在網絡中的位置及干預價值也有所不同。該研究顯示，復原力、病恥感及治療參與度介導了癥狀、認知與真實世界功能的相關性，這也揭示了幫助精神分裂癥患者實現痊愈的潛在干預靶點。
促進痊愈的措施
首先，抗精神病藥仍是精神分裂癥治療的基石，但此類手段也存在顯著的局限性，尤其是陰性及認知癥狀治療不足，而這些癥狀對患者的功能康復影響甚大。圍繞抗精神病藥維持治療的爭議尚存，但一般認為，維持治療可降低復發(fā)及再入院風險。更重要的是，抗精神病藥可為患者帶來一段時間的病情穩(wěn)定期，為開展其他治療鋪平道路，如社會心理干預，進而提高痊愈的幾率。
大量證據顯示，社會心理干預可改善精神分裂癥的諸多轉歸指標。例如，認知矯正治療有助于改善患者的認知損害，社交技能訓練可提高患者多個維度的社交技能及減輕陰性癥狀，心理教育有助于改善用藥依從性及減少復發(fā)，認知行為治療可降低部分陽性癥狀的嚴重度。針對不同患者，可采用包含不同組分的個體化社會心理干預，以改善患者的神經認知功能、社會認知、陰性癥狀及功能容量，進而促進痊愈。此外，康復治療應以患者為主導，鼓勵自我決策及賦權。盡管有必要進一步探討各種治療的協同作用，但就目前而言，社會心理康復應被視為精神分裂癥標準治療的一部分。
RAISE-ETP是一項以痊愈為導向的為期2年的真實世界縱向隨訪研究，針對一組首發(fā)精神病（FEP）患者開展了整合式的治療，旨在比較實驗性多模塊治療干預（NAVIGATE）相比于標準社區(qū)治療對患者生活質量、治愈率、痊愈率的影響，以及兩者的成本效益比。具體而言，NAVIGATE包括家庭心理教育、個體復原力訓練、支持性就業(yè)及教育、個體化藥物治療及共同治療決策等組分。結果顯示，相比于標準治療，NAVIGATE組受試者的臨床及功能改善更為顯著，且這一效應在DUP較短的患者中尤為明顯，提示治療時機的重要性。
結論
由于缺乏共識性的痊愈定義，目前針對精神分裂癥患者痊愈比例的數據并不一致，為13.5%至50%不等。盡管痊愈的轉歸指標及維度可能受到文化的影響，但研發(fā)共同的標準仍有必要。功能轉歸應優(yōu)先加以考慮，而理解患者的需要及價值體系是實現全面康復的第一步。除了良好的軀體及精神健康狀況外，社會參與、就業(yè)、病恥感等對精神分裂癥患者同樣構成了挑戰(zhàn)。
鑒于以上情況，只有采取整合多維度的干預措施，同時開展藥物治療、社會心理干預及調整外部環(huán)境，才能有效改善精神分裂癥患者的轉歸，幫助更多的患者實現痊愈。
文獻索引：Vita A, Barlati S. Recovery from schizophrenia: is it possible? Curr Opin Psychiatry. 2018 Feb 22. doi: 10.1097/YCO.0000000000000407. [Epub ahead of print]
