一、他汀類藥物對(duì)肝功能的影響
（1）肝生化指標(biāo)
肝生化指標(biāo)包括血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBil）、直接膽紅素（DBil）、間接膽紅素（IBil）、總膽汁酸（TBA）、總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）、白蛋白/球蛋白（A/G）、膽堿酯酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶（GGT）、堿性磷酸酶（ALP）等，可了解肝臟損傷程度。
①反映肝細(xì)胞損傷指標(biāo)：如ALT、AST升高。其中ALT被推薦為肝損害最敏感的指標(biāo)，受年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、飲食習(xí)慣等多種因素的影響，也可見于心、腦、腎等其他組織器官損傷或炎癥時(shí)。
注：單一的輕、中度肝酶升高（即不伴膽紅素的升高）并不反映藥物真實(shí)的“毒性”。肝轉(zhuǎn)氨酶的升高僅代表肝細(xì)胞內(nèi)酶的釋放，并不是評(píng)價(jià)肝功能的指標(biāo)。準(zhǔn)確評(píng)價(jià)肝功能的指標(biāo)包括白蛋白、凝血酶原時(shí)間及直接膽紅素。
②提示膽汁淤積指標(biāo)：血清ALP升高。
③監(jiān)測(cè)肝臟轉(zhuǎn)運(yùn)有機(jī)陰離子和清除循環(huán)內(nèi)源性或外源性物質(zhì)的能力的指標(biāo)：如血清TBil。
④反映肝臟合成功能的指標(biāo)：如血清ALB水平和凝血酶原時(shí)間。其中凝血酶原時(shí)間（PT）是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標(biāo)。
（2）他汀肝功能的安全性
使用他汀與血清ALT、AST水平升高相關(guān)，所有他汀都可引發(fā)肝酶增高，這是一種類效應(yīng)，且各種他汀之間的肝臟不良反應(yīng)并無明顯差異。性別、年齡、他汀劑量或親脂性、聯(lián)合用藥及有肝病史是他汀引起轉(zhuǎn)氨酶水平升高的主要原因。
他汀致肝酶水平升高的機(jī)制可能與該類藥物引起肝細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)改變而致肝酶的滲漏有關(guān)，也可能與肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇水平下降繼發(fā)性藥物效應(yīng)、合并脂肪肝、同時(shí)使用可能致肝酶升高藥物、大量飲酒等有關(guān)。
他汀誘導(dǎo)的肝酶異常，尤其是ALT升高是最常見的不良反應(yīng)，絕大多數(shù)升高在3×ULN（正常值上限）以內(nèi)，升高水平超過3×ULN的發(fā)生率約為0.5-3.0%，多發(fā)生在開始用藥后的3個(gè)月內(nèi)。
多數(shù)為單純的無癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高，他汀相關(guān)的嚴(yán)重肝損害較少見，他汀相關(guān)的肝衰竭非常罕見，發(fā)生率約為1例/百萬人年，目前尚無因他汀所致肝衰竭而死亡的病例。
（3）處理策略
他汀應(yīng)用需嚴(yán)格掌握用藥指征，嚴(yán)格掌握用藥劑量，盡量避免聯(lián)合用藥（如對(duì)乙酰氨基酚、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥、非諾貝特等）。
①禁用于活動(dòng)性肝病、不明原因轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高和任何原因致肝酶水平升高超過3×ULN、失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭者。
②轉(zhuǎn)氨酶升高在正常值上限3倍以內(nèi)者，可在原劑量或減量的基礎(chǔ)上進(jìn)行觀察，部分患者經(jīng)此處理后轉(zhuǎn)氨酶可恢復(fù)正常。
③ALT、AST升高達(dá)正常值上限3倍以上及合并總膽紅素升高者，應(yīng)減量或停藥，可適當(dāng)用保肝藥物治療。
④轉(zhuǎn)氨酶高于10×ULN，則認(rèn)為出現(xiàn)了他汀的肝毒性，需停藥并適當(dāng)應(yīng)用保肝藥物治療。一般來說，停藥后2-3個(gè)月內(nèi)，轉(zhuǎn)氨酶可恢復(fù)正常。
⑤他汀治療開始前檢測(cè)肝酶，看有無禁忌癥。治療開始后4-8周復(fù)查肝功能，若無異常，逐步調(diào)整為6-12個(gè)月復(fù)查1次；若AST或ALT超過3×ULN，應(yīng)暫停給藥，且仍需每周復(fù)查肝功能，直至恢復(fù)正常。
注：美國推薦只在服用他汀前檢測(cè)肝酶，此后只有當(dāng)臨床需要時(shí)才檢測(cè)，用藥后無需常規(guī)監(jiān)測(cè)。與歐美國家不同，中國慢性乙型肝炎較多，仍推薦用藥后常規(guī)定期監(jiān)測(cè)肝酶。
二．他汀類藥物在不同類型肝病中的應(yīng)用
通常下列人群可正常使用他汀治療：
? 孤立性膽紅素水平升高，無臨床肝病或并發(fā)癥證據(jù)，且血清ALB濃度正常者。
? 孤立性GGT水平升高者。
? 氨基轉(zhuǎn)移酶水平輕度升高（＜3×ULN）且可歸因于非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）或遺傳性原因者。
他汀慎用于慢性乙型肝炎或代償性肝硬化者。在丙型肝炎、自身免疫性肝病、肝移植、原發(fā)性肝癌者中，他汀的安全性還缺乏更多的臨床證據(jù)，所以慢性肝病者是否應(yīng)用他汀仍需慎重選擇。
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