圖1 擬接受PCI的房顫患者的術中抗栓策略
備注：A，阿司匹林；C，氯吡格雷；H，肝素；NOAC，非維生素K拮抗劑口服抗凝藥；O，口服抗凝藥；VKA，維生素K拮抗劑；#，當NOAC被及時中斷；***，當NOAC未被及時中斷；^，減少劑量；*，可考慮使用比伐盧定。對于服用NOAC的擇期PCI/NSTE-ACS患者，推薦停用藥物，停藥時間為術前12–24h，根據腎功能和使用的藥物確定。
圖2 擇期PCI或ACS擬接受PCI的房顫患者的管理流程
備注：O，口服抗凝劑-VKA（TTR>70%）或NOAC；A，阿司匹林；C，氯吡格雷
1-無論治療策略如何，建議在PCI圍手術期給予阿司匹林和氯吡格雷；作為兩聯治療，強效P2Y12抑制劑（替格瑞洛）可與達比加群聯合使用；
2-高動脈粥樣硬化血栓形成風險（擇期PCI，使用SYNTAX評分；ACS，GRACE>140分；左主干、近端LAD、近端分叉的支架；復發(fā)心梗；支架內血栓形成等），低出血風險；
3-可以使用HAS-BLED評分評估出血風險，糾正可改變的出血危險因素。
一般管理
1．患者評估
? 在房顫患者中，必須使用CHA2DS2-VASc評分評估卒中風險，使用HAS-BLED評分評估出血風險。
• 卒中和出血風險分層是一個動態(tài)過程，必須定期進行；
• 應努力糾正可改變的出血危險因素。
? 在選定的病例中，應采用冠狀動脈內成像技術以避免支架置入不理想。
2．三聯治療
? 大多數接受PCI的房顫患者應啟動三聯抗栓治療（TAT），具體取決于臨床情況（ACS還是擇期手術）、卒中風險vs.出血風險、手術相關因素（例如支架類型、病變嚴重程度等）。
? 三聯抗栓治療的時間應盡可能縮短，然后給予口服抗凝藥物（OAC）和一種抗血小板藥物，例如氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林75～100 mg/d。
? TAT的療程取決于緊急還是擇期手術、出血風險（HAS-BLED評分）以及支架類型（優(yōu)先選擇新一代藥物洗脫支架[DES]或裸金屬支架[BMS]）。
3．雙聯治療
? 對于出血風險高且血栓形成風險低的患者，可考慮雙聯治療，即OAC和一種P2Y12受體抑制劑（通常為氯吡格雷）。
? 與三聯抗栓治療（華法林）相比，利伐沙班或達比加群+P2Y12受體抑制劑的雙聯治療出血風險較低，但有效性評估尚不充分。
? 雙聯治療中若選擇達比加群，應采用150 mg/d（bid）的標準劑量，以降低缺血事件風險。
? 下列患者可考慮達比加群110 mg bid：老年患者，使用PgP抑制劑（如維拉帕米）時，出血風險高的患者。
? 雙聯治療中若選擇利伐沙班，應考慮15 mg的劑量，特別是中度腎功能不全或出血風險高的患者。
? 三聯治療或雙聯治療中若選擇阿哌沙班或依度沙班，應選擇標準劑量，分別為5 mg bid和60 mg od（除非有減量適應證）。
4．維生素K拮抗劑
? 如果選擇維生素K拮抗劑（VKA）+氯吡格雷和/或小劑量阿司匹林的聯合方案，應謹慎調節(jié)VKA的劑量強度，目標INR范圍為2.0～2.5。
? 建議給予高質量的抗凝治療，目標TTR> 65％～70％。
? 對于接受冠脈造影和/或PCI的VKA治療患者，不中斷VKA策略至少與中斷VKA策略一樣安全，并且可能比中斷VKA+橋接抗凝的策略更安全。
5．P2Y12受體抑制劑
? 在抗凝患者中，如果計劃進行PCI，則使用抗血小板藥物進行預處理是合適的，但如果不了解冠狀動脈解剖結構，則應避免使用P2Y12受體抑制劑進行預處理。
? 抗凝的患者若需要使用P2Y12受體抑制劑，需選擇氯吡格雷，應避免使用普拉格雷和替格瑞洛，因為二者的出血風險較高。
6．新型口服抗凝藥
? 三聯治療或雙聯治療中，使用新型口服抗凝藥（NOAC）比VKA（例如華法林）的出血風險更低、更安全，若無禁忌證應作為首選。
? CHA2DS2-VASc≥2分、接受NOAC治療的房顫患者，在PCI/ACS后應繼續(xù)使用NOAC和抗血小板藥物直至12個月。
7．其他考慮
? 穩(wěn)定性血管疾病合并房顫的患者，應單獨使用OAC進行治療。穩(wěn)定是指超過1年時間內無任何急性缺血事件或重復血運重建。
? 所有接受OAC和抗血小板藥物治療的患者，均應考慮使用質子泵抑制劑（PPIs）進行胃保護。
擇期PCI或穩(wěn)定性冠狀動脈疾病（CAD）
1．擇期PCI
? 對于接受擇期PCI的NOAC治療患者，可考慮在術前停藥（例如>12～48小時），取決于藥物、腎功能以及圍手術期使用標準局部抗凝治療。
? PCI術后早期，例如當天晚上或次日早晨，應重新開始NOAC治療。
2．穩(wěn)定性CAD
? 對于低出血風險（HAS-BLED≤2分）的穩(wěn)定性CAD合并房顫的患者，PCI術后，三聯治療（OAC+阿司匹林75～100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d）應至少持續(xù)3周（且不超過6個月），然后進行為期6～12個月的雙聯治療，即OAC+氯吡格雷75 mg/d（或阿司匹林75～100 mg/d）。
? 對于高出血風險（HAS-BLED≥2分）的穩(wěn)定性CAD合并房顫的患者，PCI術后，應給予三聯治療（OAC+阿司匹林75～100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d）或雙聯治療（OAC+氯吡格雷75 mg/d）1個月，然后繼續(xù)雙聯治療（OAC+氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林75～100 mg/d））至6個月，其后僅給予OAC。
? 對于出血風險非常高（例如近期出血事件）、接受PCI治療的穩(wěn)定性CAD合并房顫的患者，可省略阿司匹林，給予NOAC+氯吡格雷75 mg/d的雙聯治療3～6個月，其后僅給予OAC。
3．其他考慮
? 建議所有患者使用OAC單藥進行長期抗血栓治療（12個月后），少數缺血風險持續(xù)增加的病例可考慮使用OAC+一種抗血小板藥物（即阿司匹林）聯合。
? 當高?；颊呤中g時需要中斷OAC超過48小時，例如TAVI或高出血風險的非PCI手術，可皮下注射依諾肝素，盡管這種策略的療效尚不確切。根據藥效學數據，依諾肝素可能比普通肝素更好，因為抗凝治療水平更可預測且穩(wěn)定。
? 這種橋接的方法可能與出血風險過高相關。當使用NOAC時，橋接治療的時機應根據腎功能和特定NOAC的藥代動力學進行調整。
NSTE-ACS（包括不穩(wěn)定性心絞痛和NSTEMI）
1．P2Y12受體抑制劑選擇
? 服用OAC的患者發(fā)生NSTE-ACS，阿司匹林負荷應與STEMI相同，同樣，氯吡格雷是首選的P2Y12受體抑制劑。
? 僅在某些情況下才考慮替格瑞洛或普拉格雷聯合OAC，例如使用氯吡格雷、阿司匹林和OAC時出現支架血栓，已知存在氯吡格雷抵抗。
2．危險分層和治療選擇
? 對于中、高危NSTE-ACS合并房顫患者，應優(yōu)先采用早期侵入性策略（24小時內），加快治療分配（藥物、PCI或CABG）并確定最佳抗栓治療方案。
? 缺血風險高且出血風險低的房顫患者，PCI術后或ACS發(fā)病后1個月的初始治療推薦三聯治療。
? 對于低出血風險（HAS-BLED 0～2分）的ACS合并房顫患者，無論支架如何，建議PCI術后3～6個月進行三聯治療（OAC+阿司匹林+氯吡格雷）；然后使用OAC+氯吡格雷75 mg/d（或阿司匹林75～100 mg/d）長期治療（至12個月）。
? 對于高出血風險（HAS-BLED≥3分）的ACS合并房顫患者，無論支架如何，建議PCI術后4周進行三聯治療（OAC+阿司匹林+氯吡格雷）；然后使用OAC+氯吡格雷75 mg/d（或阿司匹林75～100 mg/d）長期治療（至12個月）。
? 對于出血風險非常高（例如近期出血事件），可省略阿司匹林，給予OAC+氯吡格雷75 mg/d的雙聯治療3～6個月，其后僅給予OAC。
3．長期抗栓治療方案
? 建議所有患者使用OAC（VKA或NOAC）進行長期抗栓治療（12個月后）。部分患者可考慮給予OAC+單一抗血小板治療（即阿司匹林）長期聯合，例如左主干支架、左前降支近端病變、近端分叉病變或復發(fā)心?；颊?。
直接PCI
1．PCI相關推薦
? 當抗凝的患者發(fā)生STEMI，無論預期的STEMI診斷到PCI介導的再灌注時間如何，都應該進行直接PCI分類。STEMI患者的直接PCI優(yōu)先選擇橈動脈路徑。
2．危險分層和治療選擇
? 對于出血風險低（HAS-BLED 0～2分）的STEMI合并房顫患者，無論支架類型如何，PCI術后應考慮給予三聯治療（OAC、阿司匹林和氯吡格雷）6個月；隨后給予OAC和氯吡格雷75 mg/d（或阿司匹林75～100 mg/d）長期治療（至12個月）。
? 對于出血風險高（HAS-BLED ≥3分）的STEMI合并房顫患者，無論支架類型如何，應考慮在PCI術后給予三聯治療（OAC、阿司匹林和氯吡格雷）4周；其后長期進行雙聯治療（至12個月），即OAC+氯吡格雷75 mg/ d（或阿司匹林75～100 mg/d）。
? 對于出血風險極高（如，近期發(fā)生出血事件）的患者，可以不使用阿司匹林，給予OAC+氯吡格雷75mg/d治療3～6個月，然后僅給予OAC治療。
3．長期抗栓治療方案
? 所有患者12個月后建議給予長期抗血栓治療；部分患者可給予OAC+單一抗血小板治療（即阿司匹林），例如左主干支架、近端分叉病變或復發(fā)心梗患者。
文獻來源：
[1] Gregory Y.H. Lip, Jean-Phillippe Collet, Michael Haude, et al. 2018 Joint European consensus document on the management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous cardiovascular interventions. Europace. 2018 Jul 21.
