籠統(tǒng)來說，房室傳導阻滯根據阻滯的程度可分為一、二和三度房室傳導阻滯。所有P波均能下傳心室者，稱為一度房室傳導阻滯。實際上一度房室傳導阻滯是個“錯誤”的命名，因其并未出現(xiàn)P波不能下傳，叫房室傳導“延遲”比“阻滯”更為確切。二度房室傳導阻滯指部分P波不能下傳心室者，又可分為二度I型和二度II型。三度房室傳導阻滯指所有P波均不能下傳心室者，此時房室分離，P波和QRS波之間沒有任何傳導和被傳導的關系。
簡析二度房室傳導阻滯
二度房室傳導阻滯處于一度和三度中間的位置，比較特殊，可分為I型和II型。I型PR間期不固定，存在PR間期逐漸延長、然后出現(xiàn)P波不能傳導至心室、P波脫落的規(guī)律，又稱為文氏現(xiàn)象（圖1）；II型PR間期固定，表現(xiàn)為P波突然不能傳導至心室，而脫落P波前后的PR間期均是恒定不變的（圖2）。
圖1 二度I型房室傳導阻滯，PR間期逐漸延長，直至P波不能下傳心室，之后PR間期恢復正常，再次延長，如此周而復始，又稱為文氏現(xiàn)象，其阻滯位點多位于房室結
圖2 二度II型房室傳導阻滯，P波突然不能下傳心室，其前和其后的PR間期固定，不存在逐漸延長的現(xiàn)象，阻滯位點多位于希氏束及以下
既往的經驗告訴我們，二度I型房室傳導阻滯的阻滯部位在房室結，多無需處理；二度II型房室傳導阻滯的阻滯部位在希氏束及以下，進展為完全性房室傳導阻滯的風險大，需要及時植入起搏器進行治療。
二度I型房室傳導阻滯，阻滯部位一定在房室結嗎？二度I型房室傳導阻滯，一定是安全的嗎？
臨床病例，挑戰(zhàn)一般規(guī)律
患者為78歲老年男性，既往糖尿病、冠心病病史，本次因反復發(fā)作性黑曚伴短暫意識喪失就診?；颊呓?周于散步及快速行走時反復出現(xiàn)黑曚，前后發(fā)作10余次。1天前出現(xiàn)意識喪失，持續(xù)約10秒鐘后自行緩解，不伴有外傷、大小便失禁、抽搐及口舌咬傷等。心電圖提示竇性心律，完全性右束支傳導阻滯，左前分支傳導阻滯，二度I型房室傳導阻滯（圖3）。超聲心動提示EF 50%，左室內徑正常上限，其余未見明顯異常。
圖3 患者心電圖提示竇性心律，完全性右束支傳導阻滯，左前分支傳導阻滯，二度I型房室傳導阻滯
從房室傳導阻滯的角度來看，圖3紅色箭頭指示V1導聯(lián)的P波，可見PR間期逐漸延長，而后P波不能下傳心室，無QRS波跟隨，符合文氏現(xiàn)象的特點，為二度I型房室傳導阻滯。
一般說來，二度I型房室傳導阻滯的阻滯位點在房室結，預后良好，多無需特殊處理。但該患者有諸多的異常之處：（1）老年男性，反復黑曚伴意識喪失，不除外和房室傳導阻滯相關；（2）心電圖還存在完全性右束支傳導阻滯和左前分支傳導阻滯，提示房室傳導阻滯的阻滯部位可能在希氏束以下。
因而，為了明確患者反復黑曚和意識喪失是否與緩慢性心律失常相關，以及房室傳導阻滯的具體部位，還是為患者安排了電生理檢查。
電生理檢查的過程中，記錄的心內電圖如圖4?？梢?，心房（A）傳遞到心室（V）的距離，也就是體表心電圖的PR間期，由AH+HV組成，在PR間期延長的過程中，AH間期基本固定，而HV間期卻在逐漸延長，由最短的60ms延長至200ms，阻滯的部位，存在A波和H波，H波后無V波。
圖4 AH間期基本固定，HV逐漸延長（紅色方框），AH后無V波跟隨，說明阻滯部位在希氏束以下（藍色方框），A代表心房波，H代表希氏束電位，V代表心室波
AH間期代表房室結的傳導時間，HV間期代表希氏束及束支的傳導時間，房室結的傳導具有遞減現(xiàn)象，可表現(xiàn)為遞減傳導，而希氏束和束支的傳導表現(xiàn)為“全或無”，不會出現(xiàn)傳導時間逐級延長的現(xiàn)象，AH后沒有V波，說明房室傳導阻滯的部位在希氏束以下。
但上述一般規(guī)律卻明顯不符合這例患者，典型的PR間期逐漸延長，而后P波不能下傳，符合二度I型房室傳導阻滯的特點，但PR間期逐漸延長卻不是因為AH間期的逐漸延長，而是HV間期的逐漸延長，文氏現(xiàn)象的原因不在房室結，卻在希氏束。
電生理檢查的過程中，患者未出現(xiàn)長時間的停搏，未發(fā)生黑曚和暈厥。因其房室傳導阻滯的部位在希氏束，HV間期達200ms，伴有暈厥癥狀，為患者植入了雙腔起搏器，隨訪18個月，患者未再發(fā)生黑曚及暈厥。
臨床啟示
二度I型房室傳導阻滯的阻滯部位多在房室結，但也不盡然，典型的文氏現(xiàn)象，也不能除外希氏束以下的阻滯，尤其是合并黑曚、暈厥等癥狀。完全性右束支傳導阻滯伴左前分支傳導阻滯等提示希氏束以下阻滯的因素，需格外注意，必要時行電生理檢查，以免貽誤診治！
參考文獻：
[1] Malcolm S. Thaler. The only EKG book you’ll ever need(sixth edition), 2015.
[2 ] 黃宛. 臨床心電圖學(第5版). 北京:人民衛(wèi)生出版社. 1998.
