心力衰竭：CVD領(lǐng)域尚未被征服的“挑戰(zhàn)”
在過去的半個(gè)世紀(jì)中，心血管疾?。–VD）預(yù)防、診斷和管理進(jìn)步明顯，發(fā)達(dá)國家CVD死亡降低了2/3，急性冠脈綜合征（ACS）、瓣膜和先天性心臟病、高血壓、心律失常的病死率也顯著降低。只有心力衰竭領(lǐng)域是個(gè)例外。
國內(nèi)外相關(guān)資料均顯示，心力衰竭的發(fā)病率在逐年增高。2017年AHA《心臟病和卒中統(tǒng)計(jì)報(bào)告》顯示，65~85歲男性，每隔10歲心力衰竭發(fā)病率增加1倍，75~84歲女性人群心力衰竭發(fā)病率是65~74歲女性的3倍。
慢性心力衰竭的抗凝治療
1. 抗凝治療策略
既往研究表明，房顫是死亡增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，現(xiàn)有的指南和共識(shí)對(duì)合并房顫的慢性心力衰竭患者抗凝治療已達(dá)成共識(shí)，即推薦常規(guī)抗凝治療。但是，由于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，對(duì)于竇性心律的慢性心力衰竭患者抗凝治療仍存在爭(zhēng)議。因此，慢性心力衰竭患者是否需要進(jìn)行抗凝治療，主要是權(quán)衡抗凝治療后的獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)。
指南推薦根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分決定抗凝治療策略。
表1 CHA2DS2-VASc評(píng)分
最高評(píng)分為9 分，CHA2DS2-VASc 評(píng)分≥2 者需口服抗凝藥物；評(píng)分為 1 分者，口服抗凝藥物或不進(jìn)行抗栓治療均可；無危險(xiǎn)因素，即評(píng)分 0 分者不需抗栓治療。
在CHA2DS2-VASc評(píng)分中可以見到，充血性心力衰竭即占據(jù)1分，而且心力衰竭患者常合并其他基礎(chǔ)疾病或血管疾病，所以心力衰竭患者的栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)重視抗凝治療。
在開始抗凝治療之前還應(yīng)進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，指南推薦應(yīng)用HAS-BLED評(píng)分。積分≥3分，提示出血高危。進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，應(yīng)尋找潛在可糾正的出血風(fēng)險(xiǎn)因素并予以糾正（IIa，B）。
表2 HAS-BLED評(píng)分
表3 基于出血評(píng)分，相關(guān)出血危險(xiǎn)因素
2. 華法林
華法林是循證證據(jù)最充分、使用最廣泛的口服抗凝藥物，可以使房顫患者的缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)降低約64%，復(fù)合終點(diǎn)事件（腦卒中、周圍動(dòng)脈栓塞、死亡）降低50%。2015年美國醫(yī)保數(shù)據(jù)庫顯示，華法林應(yīng)用逐年上升，明顯降低缺血性腦卒中的發(fā)生率，而未增加出血性腦卒中。因此，AHA/ACC和ESC指南均對(duì)無禁忌證的心力衰竭和房顫患者給予了I類推薦，證據(jù)水平為A。
3. 新型口服抗凝藥
新型口服抗凝藥（NOAC）主要包括直接凝血酶抑制劑（達(dá)比加群）和直接Xa因子抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）。與華法林相比，NOAC無需常規(guī)監(jiān)測(cè)INR，藥物和食物相互作用少。然而，NOAC在心力衰竭合并房顫患者中應(yīng)用的評(píng)價(jià)，多為事后分析或心力衰竭亞組分析，尚缺乏瞻性研究證據(jù)。
2016年ESC房顫指南建議，非瓣膜性房顫，適于NOAC優(yōu)先推薦（I，A），需要注意監(jiān)測(cè)腎功能，以指導(dǎo)用藥。但是，機(jī)械心臟瓣膜或中重度MS者，不宜使用（III，B/C）；終末期慢性腎臟病的患者（CrCL＜15 ml/min）或正接受透析治療的患者不推薦使用（III，C）；避免用于妊娠或計(jì)劃懷孕的女性（III，C）。
4. 慢性心力衰竭抗凝建議
2014年中國心力衰竭診斷與治療指南建議，慢性心力衰竭出現(xiàn)血栓栓塞事件發(fā)生率較低，每年1%~3%，一般無需常規(guī)抗凝或抗血小板治療。心力衰竭伴有其他基礎(chǔ)疾病，或伴各種血栓栓塞高危因素，視具體情況應(yīng)用抗凝或抗血小板藥物。
正在進(jìn)行的COMMANDER心力衰竭研究是一項(xiàng)隨機(jī)分配、雙盲、事件驅(qū)動(dòng)、多中心研究，以在因?yàn)樾牧λソ邜夯≡褐委煹幕颊呗孕牧λソ咔矣酗@著性冠狀動(dòng)脈疾病的受試者中比較口服利伐沙班與安慰劑降低死亡、心肌梗死或卒中風(fēng)險(xiǎn)的有效性和安全性。研究的主要療效終點(diǎn)是心肌梗死、卒中或全因死亡的復(fù)合終點(diǎn)，主要安全終點(diǎn)是致命性出血、關(guān)鍵臟器出血或可能永久性殘疾。期待研究結(jié)果的公布。
小結(jié)
?心力衰竭患者病情復(fù)雜，必須評(píng)估全身情況、肝腎功能和卒中/出血風(fēng)險(xiǎn)，才能給予患者合理治療。
?遵循指南，提高包括華法林在內(nèi)的抗凝治療率是我們面臨的重要任務(wù)。
?新型口服抗凝藥物還有很多問題要等待臨床試驗(yàn)的新證據(jù)來解答。
