PCI患者的DAPT持續(xù)時(shí)間
1. 接受PCI的ACS患者DAPT持續(xù)時(shí)間
（1）建議用阿司匹林（81 mg，每日一次）+替格瑞洛（90 mg，每日兩次）或氯吡格雷（75 mg，每日一次），持續(xù)1年（強(qiáng)烈建議，高質(zhì)量證據(jù)）。
（2）對(duì)于接受1年DAPT且無(wú)嚴(yán)重出血事件以及出血風(fēng)險(xiǎn)不高的患者，建議將DAPT延長(zhǎng)至1年以上（最長(zhǎng)3年，強(qiáng)烈建議，高質(zhì)量證據(jù)）。1年后，建議用阿司匹林（81 mg，每日一次）+替格瑞洛（60 mg，每日兩次）或氯吡格雷（75 mg，每日一次）的DAPT方案（強(qiáng)烈建議，高質(zhì)量證據(jù)）或普拉格雷（10 mg，每日一次）的DAPT方案（弱建議，中等質(zhì)量證據(jù)）。
2. 接受PCI的非ACS患者DAPT持續(xù)時(shí)間
（3）建議用阿司匹林+氯吡格雷的DAPT方案6個(gè)月（最長(zhǎng)1年）（強(qiáng)烈建議，中等質(zhì)量證據(jù)）。
（4）對(duì)于血栓性心血管事件風(fēng)險(xiǎn)高或有血管造影特征，且出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，將DAPT持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)至1年以上是合理的（最長(zhǎng)3年，弱建議，中等質(zhì)量證據(jù)）。
（5）建議高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的DAPT持續(xù)時(shí)間縮短至1個(gè)月（如果用BMS）或3個(gè)月（如果用DES）（弱建議，低質(zhì)量證據(jù)）。
3. 非心臟手術(shù)中斷DAPT
（6）對(duì)于植入BMS的擇期非心臟手術(shù)患者，建議PCI術(shù)后至少1個(gè)月再進(jìn)行手術(shù)（強(qiáng)烈建議，中等質(zhì)量證據(jù)）。
（7）對(duì)于植入DES的擇期非心臟手術(shù)患者，建議PCI術(shù)后至少3個(gè)月再進(jìn)行手術(shù)（強(qiáng)烈建議，中等質(zhì)量證據(jù)）。如果是次緊急非心臟手術(shù)，建議PCI術(shù)后至少1個(gè)月再進(jìn)行手術(shù)（弱建議，低質(zhì)量證據(jù)）。
（8）對(duì)于植入BMS或DES的擇期非心臟手術(shù)患者，建議在圍手術(shù)期盡可能地繼續(xù)使用阿司匹林（弱建議，低質(zhì)量證據(jù)）。
（9）對(duì)于植入BMS或DES的擇期非心臟手術(shù)患者，建議術(shù)前使用氯吡格雷或替格瑞洛5~7天，普拉格雷7~10天（弱建議，低質(zhì)量證據(jù)）。
（10）對(duì)于植入BMS或DES的非心臟手術(shù)患者，一旦外科醫(yī)生認(rèn)為安全，建議在術(shù)后立即重啟維持劑量DAPT（弱建議，非常低質(zhì)量證據(jù)）。
4. ACS后擇期或次緊急CABG手術(shù)
（11）建議所有需要CABG的ACS患者繼續(xù)使用阿司匹林（強(qiáng)烈建議，中等質(zhì)量證據(jù)）。
（12）為了降低出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于接受替格瑞洛治療且需要次緊急CABG的ACS患者，建議在CABG前至少中斷替格瑞洛48~72小時(shí)（弱建議，低質(zhì)量證據(jù)），擇期CABG前中斷5天最為理想（強(qiáng)烈建議，中等質(zhì)量證據(jù)）。
（13）為了降低出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于接受氯吡格雷治療且需要次緊急CABG的ACS患者，建議在CABG前至少中斷氯吡格雷48~72小時(shí)（弱建議，低質(zhì)量證據(jù)），擇期CABG前中斷5天最為理想（強(qiáng)烈建議，中等質(zhì)量證據(jù)）。
（14）為了降低出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于接受普拉格雷治療且需要次緊急CABG的ACS患者，建議在CABG前至少中斷普拉格雷5天（弱建議，非常低質(zhì)量證據(jù)），擇期CABG前中斷7天最為理想（強(qiáng)烈建議，中等質(zhì)量證據(jù)）。
轉(zhuǎn)換治療
（15）除非有明確的原因（例如，支架內(nèi)血栓形成、心血管事件、出血或明顯的副作用/不耐受），否則建議出院時(shí)不要轉(zhuǎn)用P2Y12抑制劑（弱建議，低質(zhì)量證據(jù)）。
1. 強(qiáng)化策略
（16）對(duì)于需要從氯吡格雷轉(zhuǎn)為替格瑞洛的患者，無(wú)論最后一次氯吡格雷給藥的時(shí)間如何，建議替格瑞洛負(fù)荷劑量180 mg，隨后90 mg，每日兩次（強(qiáng)烈建議，中等質(zhì)量證據(jù)）。
（17）對(duì)于需要從氯吡格雷轉(zhuǎn)為普拉格雷的患者，無(wú)論最后一次氯吡格雷給藥的時(shí)間如何，建議普拉格雷負(fù)荷劑量60 mg，隨后每日10 mg（強(qiáng)烈建議，中等質(zhì)量證據(jù)）。
2. 普拉格雷與替格瑞洛之間的轉(zhuǎn)換
（18）對(duì)于需要從普拉格雷轉(zhuǎn)為替格瑞洛的患者，建議替格瑞洛90 mg，每天兩次，不需要負(fù)荷劑量，按普拉格雷下一次給藥時(shí)間起始（弱建議，非常低質(zhì)量證據(jù)）。
（19）對(duì)于需要從替格瑞洛轉(zhuǎn)為普拉格雷的患者，建議普拉格雷負(fù)荷劑量60 mg，隨后每天10 mg，按替格瑞洛下一次給藥時(shí)間起始（弱建議，非常低質(zhì)量證據(jù)）。
3. 降級(jí)策略
（20）對(duì)于因使用替格瑞洛或普拉格雷曾有顯著出血，但出血已經(jīng)解決的患者，建議降級(jí)為氯吡格雷每天75 mg（弱建議，非常低質(zhì)量證據(jù)）。
（21）對(duì)于使用替格瑞洛出現(xiàn)明顯副作用（不包括出血）或不能耐受（并且也不能耐受普拉格雷）的患者，建議逐步降級(jí)，先給予氯吡格雷600 mg負(fù)荷劑量，隨后為75 mg，每日一次，按替格瑞洛下一次給藥時(shí)間起始（弱建議，非常低質(zhì)量證據(jù)）。
（22）對(duì)于使用普拉格雷出現(xiàn)明顯副作用（不包括出血）或不能耐受（并且也不能耐受替格瑞洛）的患者，建議直接每天75 mg氯吡格雷（無(wú)負(fù)荷劑量），按普拉格雷下一次給藥時(shí)間起始（弱建議，中等質(zhì)量證據(jù)）。
房顫患者行PCI
（23）建議同時(shí)有房顫和癥狀性冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）的患者，其抗栓治療方案基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括：①缺血性卒中，②遠(yuǎn)期冠狀動(dòng)脈事件，③與使用抗栓藥物有關(guān)的臨床顯著出血（強(qiáng)烈建議，高質(zhì)量證據(jù)）。
1. 無(wú)高危因素房顫患者擇期PCI
（24）如果患者年齡<65歲且CHADS2=0，建議阿司匹林（81 mg，每日一次）+氯吡格雷（75 mg，每日一次），持續(xù)6個(gè)月（最長(zhǎng)1年）（強(qiáng)烈建議，高質(zhì)量證據(jù)）。
（25）如果患者年齡≥65歲或CHADS2≥1，建議植入BMS后口服抗凝藥（OAC）+氯吡格雷（75 mg，每天一次）至少1個(gè)月，植入DES后至少3個(gè)月（最長(zhǎng)12個(gè)月）（弱建議，中等質(zhì)量證據(jù)）。
2. 無(wú)高危因素房顫患者擇期PCI的起始抗栓治療
（26）如果患者年齡<65歲且CHADS2=0，建議長(zhǎng)期單獨(dú)使用阿司匹林；如果缺血事件風(fēng)險(xiǎn)高或有血管造影特征，且出血風(fēng)險(xiǎn)低，建議阿司匹林+一種P2Y12抑制劑（強(qiáng)烈建議，高質(zhì)量證據(jù)）；或者
如果患者年齡≥65歲或CHADS2≥1，建議長(zhǎng)期單獨(dú)使用OAC（強(qiáng)烈建議，高質(zhì)量證據(jù)）；如果缺血事件風(fēng)險(xiǎn)高或有血管造影特征，且出血風(fēng)險(xiǎn)低，建議OAC+一種抗血小板藥（阿司匹林或P2Y12抑制劑）（弱建議，低質(zhì)量證據(jù)）。
3. 有高危因素房顫患者因ACS行PCI或擇期PCI
（27）如果患者年齡<65歲且CHADS2=0，建議阿司匹林（81 mg，每日一次）+一種P2Y12抑制劑（建議ACS患者使用替格瑞洛或普拉格雷，PCI患者使用氯吡格雷）持續(xù)12個(gè)月（強(qiáng)烈建議，高質(zhì)量證據(jù)）。
（28）如果患者年齡≥65歲或CHADS2≥1*，建議將三聯(lián)療法作為起始方案，即阿司匹林（81 mg，每日一次）+氯吡格雷（75 mg，每日一次）+強(qiáng)度/劑量降低的OAC。阿司匹林既可以在PCI術(shù)后第二天停用，也可以持續(xù)使用6個(gè)月，這取決于冠脈血栓事件風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)（強(qiáng)烈建議，中等質(zhì)量證據(jù)）。停用阿司匹林后，建議PCI后OAC +氯吡格雷（75 mg，每日一次）持續(xù)12個(gè)月（弱建議，中等證據(jù)）。
*如果CHADS2=1且年齡<65，阿司匹林+替格瑞洛或普拉格雷可作為另一種起始方案（尤其是缺血事件風(fēng)險(xiǎn)高），建議與CHADS2=0的患者類似。
4. 有高危因素房顫患者因ACS行PCI或擇期PCI的起始抗栓治療
（29）如果患者年齡<65且CHADS2=0，建議長(zhǎng)期單獨(dú)使用阿司匹林；如果缺血事件風(fēng)險(xiǎn)高或有血管造影特征，且出血風(fēng)險(xiǎn)低，建議阿司匹林+P2Y12抑制劑（強(qiáng)烈建議，高質(zhì)量證據(jù)）；或者
如果年齡≥65歲或CHADS2≥1，建議長(zhǎng)期單獨(dú)使用OAC（強(qiáng)烈建議，中度和高質(zhì)量證據(jù)）；如果缺血事件風(fēng)險(xiǎn)高或有血管造影特征，且出血風(fēng)險(xiǎn)低，建議OAC+一種抗血小板藥（阿司匹林或P2Y12抑制劑）（弱建議，低質(zhì)量證據(jù)）。
其他抗凝原因
（30）建議同時(shí)有癥狀性CAD和其他疾病需要接受OAC治療的患者，其抗栓治療方案基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括：（1）全身性栓塞，（2）遠(yuǎn)期冠狀動(dòng)脈事件，（3）與使用抗栓藥物有關(guān)的臨床顯著出血（強(qiáng)烈建議，高質(zhì)量證據(jù)）。
1. 人工心臟瓣膜
（31）對(duì)于機(jī)械瓣膜置換的患者，建議阿司匹林（81 mg，每日一次）+氯吡格雷（75 mg，每日一次）+維生素K拮抗劑（VKA）（三聯(lián)療法）作為起始治療方案。阿司匹林既可以在PCI術(shù)后第二天停用，也可以持續(xù)使用6個(gè)月，這取決于血栓事件復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)（弱建議，非常低質(zhì)量證據(jù)）。
（32）對(duì)于機(jī)械瓣膜置換的患者，無(wú)論是聯(lián)合抗血小板治療，還是單獨(dú)使用，均建議不要使用新型口服抗凝藥（NOAC）（強(qiáng)烈建議，中等質(zhì)量證據(jù)）。
（33）對(duì)于外科手術(shù)置換生物瓣膜的患者（植入時(shí)間6個(gè)月之內(nèi)），建議阿司匹林（81 mg，每日一次）+氯吡格雷（75 mg，每日一次），至少6個(gè)月（最長(zhǎng)12個(gè)月）（弱建議，非常低質(zhì)量證據(jù)）。
（34）對(duì)于經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換（TAVR）的患者（植入時(shí)間6個(gè)月之內(nèi)），建議阿司匹林（81 mg，每日一次）+氯吡格雷（75 mg，每日一次）3~6個(gè)月（弱建議，非常低質(zhì)量證據(jù)）。
2. 靜脈血栓栓塞性疾病
（35）建議起始治療方案為阿司匹林（81 mg，每日一次）+氯吡格雷（75 mg，每日一次）+胃腸外抗凝或口服抗凝藥（與DVT/PE建議一致）。 阿司匹林既可以在PCI術(shù)后第二天停用，也可以持續(xù)使用6個(gè)月，這取決于缺血事件復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)。停用阿司匹林后，建議PCI后OAC+氯吡格雷（75 mg，每日一次）持續(xù)12個(gè)月（弱建議，非常低質(zhì)量證據(jù)）。
（36）對(duì)于需要擇期PCI的患者，建議延遲PCI（如果可以的話），直到VTE胃腸外或口服抗凝結(jié)束（強(qiáng)烈建議，非常低質(zhì)量證據(jù)）。
3. 心肌梗死后左心室血栓形成
對(duì)于ACS或非ACS適應(yīng)證的PCI患者建立左心室血栓的患者：
（37）建議將阿司匹林（81 mg，每日一次）+氯吡格雷（75 mg，每日一次）+OAC的三聯(lián)療法作為起始治療方案。阿司匹林既可以在PCI術(shù)后第二天停用，也可以持續(xù)使用6個(gè)月，這取決于冠脈缺血事件復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)。停用阿司匹林后，建議用OAC+氯吡格雷（75 mg，每日1次）持續(xù)1年。如果有證據(jù)顯示PCI術(shù)后左心室血栓存在≥3個(gè)月，建議停用OAC，用阿司匹林（81 mg，每日一次）+一種P2Y12抑制劑治療1年（弱建議，非常低質(zhì)量證據(jù)）。
高左心室血栓風(fēng)險(xiǎn)患者因ACS行PCI：
（38）建議阿司匹林（81 mg，每日一次）+替格瑞洛（90 mg，每日兩次）或普拉格雷（10 mg，每日一次），持續(xù)1年（強(qiáng)烈建議，中等質(zhì)量證據(jù)）。
（39）由于預(yù)防左心室血栓的證據(jù)弱，出血事件風(fēng)險(xiǎn)較高，建議避免三聯(lián)療法（弱建議，中等質(zhì)量證據(jù)）。
參考資料：
Shamir R. Mehta, et al. 2018 Canadian Cardiovascular Society (CCS)/Canadian Association of Interventional Cardiology (CAIC) Focused Update of the Guidelines for the use of Antiplatelet Therapy. Canadian Journal of Cardiology. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.cjca.2017.12.012.
