1. 替諾福韋酯（TDF）的推薦用量？
TDF 是富馬酸替諾福韋二吡呋酯，口服后很快水解為替諾福韋，在細(xì)胞內(nèi)被磷酸化為具有活性產(chǎn)物替諾福韋二磷酸，與5’-三磷酸脫氧腺苷酸競(jìng)爭(zhēng)摻入病毒DNA鏈中，由于其缺乏3’-OH導(dǎo)致DNA鏈延長(zhǎng)受阻而抑制病毒復(fù)制。TDF服藥一般不受常規(guī)飲食影響。
成人和12歲及12歲以上兒童患者(35kg或以上)推薦劑量：劑量為每次300mg(一片)，每日一次，口服，空腹或與食物同時(shí)服用。
2. TDF可用于哪些慢乙肝患者？
（1）初治CHB患者
2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》中推薦TDF作為符合抗病毒治療指征的CHB初治患者的首選藥物之一，TDF抗病毒治療應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證。對(duì)于TDF 單藥療程≥48 周仍未獲得病毒學(xué)應(yīng)答者，應(yīng)評(píng)價(jià)患者依從性情況，根據(jù)患者肝臟基礎(chǔ)疾病情況、治療期間HBV DNA 動(dòng)態(tài)下降情況以及ALT 復(fù)常情況等綜合評(píng)價(jià)，酌情繼續(xù)單藥治療或加用FTC、LAM、LdT 或ETV 進(jìn)行優(yōu)化治療。
（2）經(jīng)治CHB患者
? 拉米夫定（LAM）經(jīng)治：可換用TDF抗病毒治療；
? 替比夫定（LdT）經(jīng)治：可換用TDF抗病毒治療；
? 恩替卡韋（ETV）經(jīng)治：可換用TDF抗病毒治療；
? 阿德福韋酯（ADV）經(jīng)治：ADV治療且應(yīng)答良好患者可酌情換用TDF治療；但ADV治療失敗患者換用TDF治療需慎重，可考慮TDF + ETV/LAM/LdT抗病毒治療。
（3）失代償肝硬化患者
符合抗病毒指征的失代償期乙型肝炎肝硬化患者，可將TDF作為一線治療藥物之一。
（4）HBV相關(guān)肝功能衰竭患者
乙型肝炎肝功能衰竭患者可考慮應(yīng)用TDF進(jìn)行抗病毒治療以抑制HBV復(fù)制并改善患者預(yù)后。
（5）HBV 相關(guān)肝癌患者
對(duì)于HBV DNA 可檢測(cè)到的HCC患者，TDF 可作為一線抗病毒治療藥物之一。
3. TDF能否用于妊娠患者？
TDF 為FDA妊娠分期B期藥物，其在HIV感染者已積累了大量的母嬰垂直傳播阻斷經(jīng)驗(yàn)。TDF可在充分知情同意前提下用于妊娠期HBV感染母嬰垂直傳播阻斷；可在充分知情同意前提下用于妊娠期HBV 感染活動(dòng)患者的抗病毒治療；不建議服用TDF期間哺乳；男性CHB患者服用TDF期間可在充分知情同意前提下考慮生育。
4. TDF用于腎功能不全患者如何調(diào)整劑量？
TDF不經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P450酶代謝，而經(jīng)腎小球直接濾過或經(jīng)腎小管排泌。因此，慢性腎臟病患者如病情需要
必須選擇TDF抗病毒治療，其TDF 需根據(jù)Ccr相應(yīng)減量。TDF在成人慢性腎臟病患者的藥物減量方案如下表所示。
表1 成人慢性腎臟病患者TDF 用藥間隔調(diào)整的推薦方案
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Ccr（ml/min） |
用藥間隔調(diào)整 |
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Ccr ≥ 50 |
常規(guī)劑量，1次/24 h |
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30 ≤ Ccr ＜ 50 |
常規(guī)劑量，1次/48 h |
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10 ≤ Ccr ＜ 30 |
常規(guī)劑量，1次/72～96 h |
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血液透析患者 |
常規(guī)劑量，約透析時(shí)間累計(jì)給藥1次/12 h |
5.接受免疫抑制劑等治療的HBV感染者如何抗病毒治療？
接受化療或免疫抑制等治療前的患者應(yīng)在治療前進(jìn)行HBsAg 和抗-HBc篩查。TDF可作為HBsAg/HBV DNA陽性患者接受化療或免疫抑制等治療前預(yù)防性行抗病毒治療藥物之一。TDF至少需于免疫抑制治療或化療前2～ 4 周給藥，并綜合患者病情酌情停藥。單一抗HBc陽性患者應(yīng)用免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物治療時(shí)需密切監(jiān)測(cè)HBsAg、HBV DNA 和ALT 水平，必要時(shí)盡早TDF等藥物進(jìn)行預(yù)防HBV感染再激活治療。
6. TDF治療期間，如何監(jiān)測(cè)？
（1） TDF 治療期間的監(jiān)測(cè)：TDF 治療過程中應(yīng)對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)：①生物化學(xué)指標(biāo)：包括ALT等肝功能指標(biāo)，應(yīng)在治療開始后每月檢測(cè)1次，連續(xù)檢測(cè)3 次，以后隨病情改善可每3個(gè)月檢測(cè)1 次。②病毒學(xué)標(biāo)志物：治療開始后每3個(gè)月檢測(cè)1 次HBV DNA，每3～6個(gè)月檢測(cè)1次HBsAg、HBeAg 和抗-HBe。③ HCC 監(jiān)測(cè)：每3～6 個(gè)月檢測(cè)AFP與腹部超聲影像學(xué)（必要時(shí)做CT或MRI），以早期發(fā)現(xiàn)HCC。④ TDF治療期間應(yīng)每月檢測(cè)1次血肌酐、血磷與血乳酸等指標(biāo)，連續(xù)檢測(cè)3次，以后隨病情改善可每3個(gè)月檢測(cè)1次；如患者有骨痛、關(guān)節(jié)肌肉酸痛等不適時(shí)，應(yīng)隨時(shí)檢測(cè)骨密度等相關(guān)指標(biāo)。
（2）TDF停藥后的隨訪：TDF抗病毒治療應(yīng)慎重停藥，延長(zhǎng)TDF療程可減少?gòu)?fù)發(fā)。停藥后半年內(nèi)應(yīng)至少每1～2個(gè)月檢測(cè)1次ALT、HBsAg、HBeAg、抗-HBe 和HBV DNA，以后每3～6個(gè)月檢測(cè)1次，至少隨訪12個(gè)月。隨訪中如有病情變化，應(yīng)縮短隨訪間隔。
7. 長(zhǎng)期服用TDF的腎臟和骨骼損傷？
核苷酸類似物主要經(jīng)由腎臟代謝，通過腎小球過濾，經(jīng)腎小管分泌進(jìn)入尿液，排出體外。藥物排泄速度慢，更容易在腎臟近曲小管蓄積，造成對(duì)腎小管的毒性。腎小管一旦受損，就不能及時(shí)重吸收磷、鈣、鉀、尿酸等物質(zhì)，尤其是磷丟失過多，導(dǎo)致血磷降低。磷丟失過多會(huì)造成骨質(zhì)疏松，表現(xiàn)為肌無力、骨痛，嚴(yán)重者可導(dǎo)致多發(fā)性骨折或假性骨折，稱為“骨軟化”。
替諾福韋酯引起的腎損傷大多數(shù)較輕，沒有任何癥狀，僅在進(jìn)行血液生化學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血磷降低或伴有血清肌酐升高，停藥后即可恢復(fù)。因此，服用替諾福韋酯治療的患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)腎功能和血磷的變化，出現(xiàn)低磷血癥后應(yīng)給予補(bǔ)磷治療。持續(xù)低磷血癥或血清肌酐升高的患者定在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下停用替諾福韋酯，改用其他有效的藥物治療。
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[3] 蔡晧東.帶你讀懂2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》[M].中國(guó)醫(yī)藥科技出版社.2015:64-65.
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