慢性病毒性肝炎和自身免疫性肝炎是兩種疾病，前者由于病毒引起，可以通過檢測乙肝或者丙肝病毒來確診，后者是免疫性損傷導致，可通過檢測相應(yīng)的抗體以及免疫球蛋白（IgG）來區(qū)別，如抗核抗體（ANA）、抗平滑肌抗體(ASMA)和抗線粒體抗體(AMA)等，可現(xiàn)實很復(fù)雜，如果“乙肝攜帶者”得了免疫性肝炎，或者免疫性肝炎出現(xiàn)肝炎活動，那如何來鑒別，是抗病毒還是免疫抑制？
病例
女，41歲，數(shù)年前便知自己是“乙肝小三陽”，每年定期檢查肝功能，正常，當?shù)蒯t(yī)生一直判斷為“乙肝攜帶者”，今年查HBV DNA 10^5U/L（既往未予檢查），肝功能ALT 136U/L，ALP,GGT等正常，轉(zhuǎn)我院建議抗病毒治療，在詢問病史過程中發(fā)現(xiàn)，該患者有“潰瘍性結(jié)腸炎”多年，反復(fù)腹瀉、便血多次，長期間斷性予中藥灌腸等治療，進一步檢查中發(fā)現(xiàn)，抗SSA抗體，免疫球蛋白25g/L（<17.4 g/L）。顯然，這為醫(yī)生的診斷帶來困難，是慢性乙肝？藥物性肝炎？還是自身免疫性肝炎？還是合并？
病理解讀
肝組織病變以匯管區(qū)為主，1/3匯管區(qū)存在輕中度界面炎，形成橋接樣壞死，周邊細胞腫脹變性，小葉間點灶狀壞死、肝細胞毛玻璃樣變性，炎癥細胞浸潤以淋巴細胞為主，少量漿細胞，纖維間隔形成，部分小葉結(jié)構(gòu)紊亂，個別形成假小葉結(jié)構(gòu)，HBsAg免疫組化染色陽性。
圖1 中度界面炎，形成橋接樣壞死，周邊細胞腫脹變性，小葉間點灶狀壞死
圖2 肝細胞毛玻璃樣變性
圖3 HBsAg免疫組化染色陽性
圖4 Masson染色，匯管區(qū)擴大，橋接樣纖維化，個別肝小葉纖維化包繞
診治體會
診斷慢性乙型肝炎，證據(jù)充分，肝功能ALT升高，病毒學指標復(fù)制，病理改變支持乙肝損傷。藥物性肝炎的證據(jù)有嗎？雖然患者有反復(fù)使用中草藥灌腸病史，但根據(jù)RUCAM評分，難以排除HBV，AIH等疾病，評分不夠，況且病理的嚴重肝纖維化基本排除DILI可能性。那是否可能為自身免疫性肝炎（AIH）？病理顯示出現(xiàn)了中度界面炎、漿細胞浸潤、玫瑰花結(jié)樣肝細胞，也可見淋巴穿入現(xiàn)象，加上抗體以及免疫球蛋白增高，診斷為AIH？根據(jù)AIH簡易評分法，該患者評分最多5分（自身抗體1分，IgG2分，病理2分，而≧6分診斷AIH），復(fù)雜評分法7分（女性2分，ALP：ALT<1.5,2分，IgG2分，ANA1分，HBV-3分，藥物史-4分，病理+5分，其他免疫病+2分，≧18分診斷AIH）。診斷AIH不夠診斷標準，患者及時予恩替卡韋抗病毒治療，現(xiàn)在肝功能已經(jīng)完全正常，HBV DNA達不可測定水平，免疫球蛋白也已經(jīng)正常。
自身免疫性肝病與乙型肝炎
自身免疫性肝病與乙型肝炎的相關(guān)性研究并不多，我國的?？∑娼淌趫F隊曾經(jīng)開展過這方面的研究，研究采用回顧性分析了吉林附一院，黑龍江省立醫(yī)院以及杭州六院三個中心共4060例住院患者，觀察自身免疫性肝病組與無自身免疫性肝病組乙肝感染的情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有自身免疫性肝疾組HBsAg陽性（2.24%）明顯少于無自身免疫肝病患者（4.58%，P = 0.001）。 在有肝臟自身免疫性疾病分析中，AIH患者HBsAg陽性率（0.83%）和PBC陽性率患者（1.02%）均顯著低于對照組非自身免疫患者。 文章認為自身免疫性肝病可能有助于乙肝病毒的清除，但機制不明確。
乙肝與自身抗體陽性
由于ANA、AMA以及ASMA等自身抗體的靶抗原分布于真核細胞核、線粒體膜、肌動蛋白以及其他的有形核成分中，同時，HBV感染后的肝組織損傷并非單一在肝細胞內(nèi)復(fù)制、繁殖直接作用的結(jié)果，而是機體-HBV系列免疫反應(yīng)造成肝細胞的病理免疫損害，表明當肝細胞功能受損時，HBV感染可能會激發(fā)體內(nèi)的自身抗體產(chǎn)生，并出現(xiàn)相應(yīng)的免疫應(yīng)答和免疫病理反應(yīng)可導致肝細胞的進一步損傷。在早期文獻中有較多研究乙肝病毒與自身抗體的報道，由于檢測方法的不同，自身抗體檢出率0%-59%，差異非常大（Hepatology. 1996 Sep;24(3):520-3.）。我國聶紅等通過檢測HBV感染患者ANA、AMA、ASMA、RNP、SSA、SSB等10種自身抗體的總檢出率與正常對照比較差異有統(tǒng)計學意義，提示了HBV感染能引發(fā)機體的免疫功能紊亂，并產(chǎn)生相應(yīng)的自身抗體。
參考文獻
1.M. Sui .et al. Low prevalence of hepatitis B virus infection in patients with autoimmune diseases in a Chinese patient population .Journal of Viral Hepatitis, 2014, 21, 925–929
2.聶紅等.不同基因型乙型肝炎病毒感染者與其自身抗體的相關(guān)性分析. 中華肝臟病雜志.2012 20(6):448-453.
