老年人群的血脂管理：重點和難點
講者：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 張存泰教授
與歐美國家相比，我國老年人的TC、LDL-C和TG平均水平低于西方人群，以輕中度升高為主；隨著年齡增加，血脂水平是升高的。老年血脂管理的目標(biāo)與一般成人一致。
表1 血脂管理目標(biāo)值
其他危險因素：①年齡：男性≥45歲，女性≥55歲；②吸煙；③HDL-C＜1.04mmol/L（40mg/dL）；④BMI≥28kg/m2；⑤早發(fā)缺血性心血管病家族史
血脂管理首先是治療性生活方式干預(yù)。在特殊飲食干預(yù)6-8周后要評估膽固醇水平；老年人運動和飲食控制都應(yīng)適度，高齡老年人不鼓勵積極地減重。
在藥物治療方面，要評估心血管風(fēng)險，確定最佳LDL-C目標(biāo)，計算LDL-C降低的幅度，據(jù)此給予適當(dāng)強(qiáng)度的他汀類藥物，可考慮聯(lián)合用藥。老年人使用他汀一般從小或中等劑量開始，多數(shù)老年人小劑量他汀即可使LDL-C水平達(dá)標(biāo)；對于有急性冠脈綜合征的老年人，一般中等劑量即可。有研究顯示，＞65歲者服用他汀比＜65歲者服用相同劑量他汀，膽固醇水平降低的幅度更大。此外，老年人選擇藥物時，最好選擇多重代謝/排泄途徑的藥物。老年人接受他汀治療后，如果血脂水平下降特別快，要注意是否有惡性腫瘤以及消化道疾病等。
老年人的血脂管理應(yīng)該整體全方位干預(yù)，積極治療和安全性并重。
降膽固醇治療的目標(biāo)值：指南推薦和再度審視
講者：吉林大學(xué)第一醫(yī)院 鄭楊教授
2004年美國ATP III指南以來，各國對LDL-C目標(biāo)值的推薦日趨嚴(yán)格。近年來，歐洲、美國、中國陸續(xù)更新了血脂管理指南，各指南對降低LDL-C目標(biāo)值有何異同？對我們臨床工作有哪些借鑒呢？
2013 ACC/AHA指南最大的變化是放棄了特定的LDL-C目標(biāo)值，強(qiáng)調(diào)50%的降低幅度；同時進(jìn)一步明確了他汀治療的最可能的獲益人群，以及不同類別患者應(yīng)選擇的他汀治療強(qiáng)度；建議21-75歲的ASCVD確診患者進(jìn)行強(qiáng)效他汀治療，不耐受強(qiáng)效他汀治療或年齡＞75歲的ASCVD患者應(yīng)接受中效他汀治療。鄭楊教授指出，這一指南是針對美國人群制定的，亞裔人群選擇強(qiáng)效他汀需更加慎重。
2014 NLA指南指南首次將non-HDL-C作為首要血脂管理目標(biāo)，Apo B作為最佳次要目標(biāo)，建議極高危者的二級預(yù)防目標(biāo)值為non-HDL-C＜100 mg/dl，LDL-C＜70 mg/dl。2014年NLA指南與2013年ACC/AHA指南在他汀強(qiáng)度治療方面有重要差異，前者主推中等強(qiáng)度他汀。
2016 ESC&EAS血脂指南繼續(xù)以心血管危險分層為基礎(chǔ)，為患者制定個體化的LCL-C或non-HDL-C治療目標(biāo)值。對于基線膽固醇水平較低的患者，建議將LDL-C降低50%作為治療目標(biāo)，在充分肯定他汀類藥物基石地位的同時，也肯定了非他汀類藥物在某些患者中的治療作用。
2017 AACE/ACE指南重拾LDL-C目標(biāo)值，并首次定義了一種極端風(fēng)險（Extreme Risk）患者分類，包括：①進(jìn)展的ASCVD（LDL-C＜70 mg/dl的不穩(wěn)定心絞痛患者）；②患有糖尿病/CKD 3-4期/家族性高膽固醇血癥，且已有臨床心血管疾??；③確診早發(fā)ASCVD患者（男性＜55歲，女性＜65歲）。指南建議極端風(fēng)險群體的LDL-C降至55 mg/dl（1.4mmol/L）以下。
2017 ESC ST段抬高型急性心肌梗死（AMI-STEMI）指南指出，部分STEMI患者即使接受最大耐受劑量的他汀類藥物治療，LDL-C仍然＞70 mg/dl（1.8 mmol/L）,推薦加用非他汀類降脂藥物（Ⅱa，A）。
中國成人血脂異常指南（2016年修訂版）不僅充分肯定LDL-C為首要靶點（Ⅰ，A），而且同時增加了non-HDL-C為次要靶點（Ⅱa，B）；建議極高危人群目標(biāo)值設(shè)定為LDL-C＜1.8 mmol/L、non-HDL-C ＜2.6 mmol/L，并在極高危LDL-目標(biāo)值方面特別強(qiáng)調(diào)兩點：①LDL-C基線值較高不能達(dá)到目標(biāo)值者，LDL-C至少降低50%（Ⅱa，B）；②若LDL-C基線在目標(biāo)值以下者，LDL-C仍應(yīng)降低30%左右（Ⅰ，A）。此外，低危人群LDL-C目標(biāo)值與中危人群等同，均為3.4 mmol/L。在他汀治療方面，應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀治療，根據(jù)個體調(diào)整和耐受情況，若不達(dá)標(biāo)或嚴(yán)重高脂血癥，可以考慮聯(lián)合用藥。
鄭楊教授總結(jié)到，新近公布的血脂指南的共同點包括：
（1）LDL-C是調(diào)脂治療獲益的主要靶點，non-HDL-C 能夠更好地代表致動脈粥樣硬化膽固醇；
（2）靶目標(biāo)值均有體現(xiàn)LDL-C＜70 mg/dl（1.8 mmol/L）或降低＞50%；
（3）極高危人群需要更為嚴(yán)格的靶目標(biāo)。
無論是遺傳學(xué)方面還是流行病學(xué)調(diào)查，包括大量的他汀臨床試驗均一致地證實了LDL-C與ASCVD之間的因果關(guān)系，LDL-C越低ASCVD事件風(fēng)險越低。對于急性冠脈綜合征極高風(fēng)險的患者，無論基線LDL-C水平如何，均需要盡可能大幅降低LDL-C水平（50%），至少要達(dá)到1.8 mmol/L以下。
調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用：指南推薦和未來展望
講者：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 陸國平教授
陸國平教授介紹，近年來公布的血脂指南多強(qiáng)調(diào)，如果單純的他汀治療不能使膽固醇水平達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合其他藥物，例如依折麥布、PCSK9抑制劑等。中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）指出，臨床上依據(jù)患者血脂基線水平起始應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量；若膽固醇水平不達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物（如依折麥布）聯(lián)合應(yīng)用，可獲得安全有效的調(diào)脂效果。
隨后，陸國平教授分別介紹了他汀聯(lián)合依折麥布、他汀聯(lián)合PCSK9抑制劑、貝特聯(lián)合APOC3抑制劑、他汀聯(lián)合貝特以及他汀聯(lián)合CETP抑制劑的最新研究進(jìn)展。
血脂和動脈粥樣硬化疾病人群研究新進(jìn)展
講者：北京安貞醫(yī)院 趙冬教授
趙冬教授首先介紹了LDL-C人群研究的重要研究問題。包括兩個方面：
（1）接受治療者LDL-C達(dá)標(biāo)率研究：DYSIS研究中，中國接受他汀治療者的LDL-C達(dá)標(biāo)率在25個國家和地區(qū)處于中游水平，約為31%；極高?；颊叩倪_(dá)標(biāo)率明顯低于高危和非高?；颊摺?/p>
（2）指南推薦靶目標(biāo)的再評價：我國ACS患者可能需要降到更低的比例。
此外，HDL-C人群研究的重要研究問題主要是HDL-C和心血管病的關(guān)系以及HDL的功能；TG人群研究的重要研究問題是TG是否可以作為ASCVD預(yù)防的靶點。趙冬教授分別介紹了相關(guān)的研究進(jìn)展。
