1.他汀治療
1994年公布的4S研究首次發(fā)現(xiàn)了他汀與高危患者陽性臨床預(yù)后之間的關(guān)系。在該研究中，辛伐他汀和安慰劑相比減少了冠心病患者的全因死亡及其他心血管預(yù)后。1998年，AFCAPS與TexCAPS研究發(fā)現(xiàn)洛伐他汀減少了LDL升高者的急性冠脈事件。這點非常重要，因為這一人群在臨床實踐中占比很大，他們似乎沒有發(fā)病，直到我們看到了他們的血脂檢查結(jié)果。
后來，其他研究顯示他汀能夠使多種心血管病患者獲益，無論其基線LDL如何；高強度給藥似乎可以帶來更大獲益。2004年的ATP III指南開始明確肯定和推薦他汀治療，而且現(xiàn)在他汀在降脂領(lǐng)域中的地位越來越重要。他汀也由此成為了指南重點推薦的治療方式，也是心血管高?；颊叩囊痪€治療藥物。在他汀時代，他汀自然是我們關(guān)注的焦點，但以往指南的推薦比現(xiàn)在要更加廣泛。
2.其他降脂藥物
其他降脂藥物的故事則不盡相同。早期研究發(fā)現(xiàn)部分患者可從吉非羅齊獲益，但該治療的研究只入選了男性，而且該藥可能與其他藥物發(fā)生相互作用，尤其是他汀。其他藥物也能夠降低LDL水平，但對臨床預(yù)后的影響不明顯。
依折麥布的生命周期似乎是個“精神分裂”的過程，因為相關(guān)證據(jù)反復(fù)不定。ENHANCE試驗的數(shù)據(jù)令人迷惑，SEAS試驗則發(fā)現(xiàn)依折麥布組患者的癌癥發(fā)生率更高，后證實是偶然性結(jié)果。隨后SHARP與IMPROVE-IT研究發(fā)現(xiàn)依折麥布與心血管事件減少有關(guān)，而且已經(jīng)影響了部分指南和專家的推薦，而且將會繼續(xù)改善我們的指南。
以這一證據(jù)（提示動脈粥樣硬化性心血管疾病患者LDL降低50%）為基礎(chǔ)，美國心臟病學(xué)會頒布了一項專家共識決策路徑。該專家共識決策路徑推薦，患者應(yīng)該首先嘗試他汀，若不達標應(yīng)考慮依折麥布，此后再嘗試PCSK9抑制劑。Saseen認為這一推薦是對IMPROVE-IT數(shù)據(jù)的直接反映。
目前為止，臨床上還沒有PCSK9抑制劑相關(guān)的預(yù)后證據(jù)。鑒于近年來相關(guān)數(shù)據(jù)的快速積累，ACC正在對已有專家共識決策路徑進行更新。
參考文獻
Saseen J. Back to the future: Clinical experience with and access to lipid-lowering agents of the past, present and future. Presented at: National Lipid Association Scientific Sessions; May 18-21, 2017; Philadelphia.
