臨床流行病學(xué)研究顯示，血壓與心血管病風(fēng)險(xiǎn)間存在線性關(guān)系，血壓＞115/70mmHg時(shí)，心血管病風(fēng)險(xiǎn)隨著血壓水平上升而進(jìn)一步增加。與此同時(shí)，既往數(shù)十年間開展的大量隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)（RCT）—致地顯示，降低血壓可以顯著減少血管事件的發(fā)生，包括死亡。因而國內(nèi)外眾多高血壓指南一致認(rèn)可“降壓是降低（血管）事件的基礎(chǔ)”。然而，對于這一論斷，仍需辯證看待。
1 高血壓患者降壓獲益與危險(xiǎn)分層有關(guān)
奠定上述論斷的基礎(chǔ)——RCT納入的多為心血管病風(fēng)險(xiǎn)處于高危水平的中、重度高血壓（血壓＞160/100mmHg）患者，合并糖尿病或慢性腎臟病者，以及已經(jīng)發(fā)生冠狀動脈性心臟?。ü谛牟。⒛X卒中的二級預(yù)防人群，因而對于此類人群的獲益不能簡單地外推到心血管病風(fēng)險(xiǎn)低危水平的輕度高血壓（140～159/90～99mmHg）患者。換言之，按照循證醫(yī)學(xué)的基本原則，降壓獲益不應(yīng)當(dāng)泛化至所有的高血壓人群。
實(shí)際上，低危、輕度高血壓患者降壓獲益的證據(jù)遠(yuǎn)不充分，甚至匱乏。2012年一項(xiàng)薈萃分析顯示，與安慰劑相比，降壓藥物治療不減少輕度高血壓患者任意終點(diǎn)，包括總死亡、總心血管事件、冠心病或腦卒中等。對于輕度高血壓，降壓治療是否有益尚無定論。
近期歐美高血壓防治指南對此類人群降壓治療的推薦就存在顯著分歧。
在2013年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會（ESC）/歐洲高血壓學(xué)會（ESH）的指南中，秉承2003、2007版指南的一貫做法，仍建議積極開展心血管病風(fēng)險(xiǎn)評估，即結(jié)合血壓水平與伴發(fā)的危險(xiǎn)因素、亞臨床器官損害及并發(fā)癥來確定風(fēng)險(xiǎn)（10年冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)）、判斷預(yù)后，基于血壓水平與風(fēng)險(xiǎn)來決定治療策略（藥物或是生活方式干預(yù)）及治療強(qiáng)度（單藥抑或聯(lián)合治療）。
相比之下，2014年發(fā)布的美國成人高血壓循證管理指南（JNC8）則未建議進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，且不論血壓水平如何，確診高血壓即可啟動藥物治療，甚至不排斥在1級高血壓患者中初始采用聯(lián)合治療策略。這一做法導(dǎo)致輕度、低危高血壓患者可能接受積極的降壓治療，而與之對應(yīng)的對年齡＞60歲人群放寬血壓目標(biāo)水平的做法又使得高齡、高危高血壓患者治療不足。其帶來的潛在影響招來專業(yè)人員的質(zhì)疑之聲。
我國的新版高血壓防治指南正在修訂中尚未公布。與歐洲指南類似，既往2005、2010版中國髙血壓防治指南一直強(qiáng)調(diào)對高血壓患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估（危險(xiǎn)分層）。在近期筆者參加的新版指南修訂討論會議中多數(shù)專家依然建議保留危險(xiǎn)分層的作法。
2 低危患者降壓治療獲益有限
在血脂領(lǐng)域，近年來基于心血管病風(fēng)險(xiǎn)的調(diào)脂治療策略已經(jīng)被廣泛接受。盡管在是否設(shè)定膽固醇目標(biāo)水平上仍有爭議，但無論是2013年美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）的膽固醇指南還是美國國家脂質(zhì)學(xué)會（NLA）乃至國際動脈粥樣硬化學(xué)會（IAS）以及新近發(fā)布的ESC/歐洲動脈粥樣硬化學(xué)會（EAS）指南，均一致強(qiáng)調(diào)根據(jù)基線的心血管病風(fēng)險(xiǎn)程度（水平）確定相應(yīng)的降膽固醇治療策略。在這一問題上可謂殊途同歸。
目前全球約有40%成年人患有高血壓，輕度高血壓占所有高血壓患者的比例＞60%。心血管病絕對風(fēng)險(xiǎn)分析顯示，單純基于血壓的藥物治療對于沒有糖尿病或慢性腎臟病等高危因素的低危、輕度高血壓患者并未體現(xiàn)凈獲益。在美國，超過6成的高血壓患者為1級（輕度）高血壓，其中的大多數(shù)患者接受了降壓藥物治療。每年用于輕度高血壓的降壓藥物治療費(fèi)用約計(jì)320億美元，超過年度醫(yī)療費(fèi)用的1%以及公共衛(wèi)生開支的1/3。單純基于血壓水平的治療帶來了巨大花費(fèi)但收效甚微。
此外，基于血壓水平的高血壓治療策略還有導(dǎo)致“過度醫(yī)療”之嫌。1977年JNC1引入1級（輕度）高血壓定義時(shí)，并不建議藥物治療；1993年JNC5指南開始全面建議輕度高血壓患者服用降壓藥物；現(xiàn)在，出現(xiàn)高血壓幾乎等于貼上了服藥的標(biāo)簽。這一問題不單在美國，在中國也同樣存在。過分注重藥物治療使得人們忽略了改善生活方式的重要性。與藥物治療不同，改善生活方式無副作用，對于輕度高血壓獲益也遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于降壓。因而對于輕度高血壓患者，與其動員其接受價(jià)格并不低廉且具有潛在不良反應(yīng)的藥物治療，不如倡導(dǎo)低鹽、低脂、戒煙、運(yùn)動等健康的生活方式，更低的費(fèi)用、效益比使得這一策略比藥物治療更符合治療經(jīng)濟(jì)學(xué)，這一點(diǎn)對于在群體水平防治高血壓及心血管病更具有現(xiàn)實(shí)意義。在群體水平促進(jìn)健康生活方式的實(shí)施預(yù)防心血管病也得到近期公布的2016歐洲心血管病預(yù)防指南的推薦。
3 高?；颊呓祲韩@益較多
近期，基于心血管病風(fēng)險(xiǎn)的降壓治療策略獲得進(jìn)一步的證據(jù)支持。
薈萃分析顯示，對于既往發(fā)生過心血管事件或糖尿病（心血管病高?；驑O高危）、血壓不高的人群，活性降壓藥物相對安慰劑對照可以使得腦卒中相對風(fēng)險(xiǎn)降低23%，心肌梗死減少20%，心力衰竭減少29%，心血管病死亡降低17%，全因死亡降低13%；相應(yīng)地，每治療千人可以減少27例復(fù)合心血管事件，避免15例心血管病死亡及14例全因死亡。在降壓治療試驗(yàn)協(xié)作組（BPLTTC）新近發(fā)表的薈萃分析中，研究人員納入活性藥物與安慰劑對照或強(qiáng)化降壓與常規(guī)降壓對照的臨床試驗(yàn)，依照基線的心血管病風(fēng)險(xiǎn)將患者分為低、中、高、極高危人群，結(jié)果發(fā)現(xiàn)降壓治療帶來的心血管病相對風(fēng)險(xiǎn)下降在各組較為接近，而絕對風(fēng)險(xiǎn)下降在基線風(fēng)險(xiǎn)較高的高危和極高危組人群幅度更大、更顯著。這一結(jié)果表明高危人群從降壓治療中獲益更大，每治療千人避免的心血管事件數(shù)更多，需治療人數(shù)（NNT）更少；而低危人群降壓獲益小，每治療千人避免的心血管事件數(shù)少，NNT更多?；€風(fēng)險(xiǎn)不同、降壓獲益不同，凸顯出血壓管理中基于心血管病風(fēng)險(xiǎn)治療策略的重要性。
收縮壓干預(yù)試驗(yàn)（SPRINT）發(fā)現(xiàn)，心血管病風(fēng)險(xiǎn)處于高危水平，經(jīng)平均2種降壓藥物治療血壓水平接近正常（平均血壓140/80mmHg左右）的高血壓患者，通過疊加更多降壓藥物使得血壓進(jìn)一步下降（收縮壓120mmHg左右）仍可以得到包括心血管病死亡在內(nèi)血管事件大幅下降的凈獲益。而心臟結(jié)局預(yù)防評估3（HOPE3）試驗(yàn)則顯示，心血管病風(fēng)險(xiǎn)處于中危水平的高血壓患者（預(yù)設(shè)亞組）仍可以通過積極的降壓治療帶來心肌梗死、腦卒中及心血管病死亡復(fù)合終點(diǎn)事件的顯著降低。而既往在血壓水平不高但發(fā)生過心血管事件如心肌梗死、心力衰竭等高危患者中開展的降壓臨床試驗(yàn)如纈沙坦治療急性心肌梗死研究（VALIANT）、坎地沙坦降低心力衰竭患者死亡率與發(fā)病率的評估研究（CHARM）等一致地顯示，活性降壓藥物的應(yīng)用顯著降低了上述患者后續(xù)血管事件的發(fā)生。上述在發(fā)生過心血管事件、血壓不高的高危、極高危人群中的二級預(yù)防試驗(yàn)，與在未發(fā)生心血管事件的中、高危高血壓患者中所進(jìn)行的一級預(yù)防試驗(yàn)中，降壓治療獲益具有一致性，基于心血管病風(fēng)險(xiǎn)的降壓治療策略具備循證基礎(chǔ)。
因而在血壓管理中，對于高血壓的治療，筆者認(rèn)為，既要根據(jù)血壓水平，同時(shí)還應(yīng)參考心血管病風(fēng)險(xiǎn)程度，在循證的基礎(chǔ)上制定個(gè)體化的治療策略。
來源：劉靖.高血壓治療：基于血壓水平，還是基于風(fēng)險(xiǎn)？中華高血壓雜志.2017年2月第25卷第2期
