2014年，美國成人高血壓治療指南（JNC 8）將≥60歲人群的收縮壓目標(biāo)值由140mmHg放寬至150mmHg。美國醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACP）和美國家庭醫(yī)生學(xué)會(huì)（AAFP）聯(lián)合頒布的指南再次肯定了這一目標(biāo)值，并建議有卒中/短暫性缺血發(fā)作病史的患者或心血管高危患者將收縮壓降至140mmHg以下。
同時(shí)，對(duì)SPRINT試驗(yàn)的預(yù)設(shè)亞組分析（SPRINT-SENIOR）發(fā)現(xiàn)，與140mmHg組相比，≥75歲患者收縮壓降至120mmHg以下后致死與非致死性主要心血管事件和全因死亡率明顯降低，且未增加嚴(yán)重不良事件。而近期一位JNC 7指南編者表示，50~74歲患者的長期收縮壓目標(biāo)值應(yīng)＜130mmHg，≥75歲者為＜140mmHg。
可見不同指南和證據(jù)對(duì)高齡患者降壓治療的推薦不一，呈現(xiàn)出百家爭(zhēng)鳴的局面。為此，來自Medscape網(wǎng)站的記者對(duì)高血壓管理專家Franz H. Messerli進(jìn)行了采訪，請(qǐng)他為大家來解讀不同的指南推薦。
記者：您如何定義“高齡”這一概念？降壓治療目標(biāo)值應(yīng)根據(jù)患者年齡而有所不同嗎？
Dr Messerli：我記得以往我們?cè)?ldquo;年邁”（senile）這一術(shù)語來形容老年患者，然后變成了老年（elderly），而現(xiàn)在我們常用的是 “高齡”（older）一詞。
在考慮啟動(dòng)治療時(shí)，血壓測(cè)量值比患者的年齡更重要。從生理學(xué)方面來講，一位80歲的馬拉松運(yùn)動(dòng)員可能比一位50歲的吸煙糖尿病患者更加年輕。然而如果兩人的收縮壓均＞170mmHg，那他們就都需要接受降壓治療。
記者：在您看來，高齡患者的降壓目標(biāo)值應(yīng)是多少？
Dr Messerli：一般來說，更加關(guān)注目標(biāo)值這件事的往往是指南，而非執(zhí)業(yè)醫(yī)生。當(dāng)面對(duì)患者時(shí)，醫(yī)生所想的是如何有效降壓且不影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)避免患者血壓過低帶來的風(fēng)險(xiǎn)，例如頭暈、暈厥或髖部骨折。
130mmHg對(duì)大多數(shù)患者來說是個(gè)合理的目標(biāo)值，證據(jù)顯示這一目標(biāo)值不會(huì)引起損傷或影響生活質(zhì)量。對(duì)于＞75歲的患者，140mmHg是可以接受的目標(biāo)。
記者：一級(jí)預(yù)防與二級(jí)預(yù)防的目標(biāo)值應(yīng)該有所區(qū)別嗎？
Dr Messerli：不會(huì)有明顯的差異。多數(shù)＞60或70歲的患者存在一定程度的冠狀動(dòng)脈疾病，但可能沒發(fā)生過心肌梗死（MI）。同樣，他們可能會(huì)出現(xiàn)腦血管疾病，但沒有過卒中或短暫性缺血發(fā)作。
一級(jí)預(yù)防需要優(yōu)化血壓來預(yù)防事件，二級(jí)預(yù)防也需要降低血壓來防止事件復(fù)發(fā)。此外還需要他汀治療；HOPE-3研究顯示，無論高血壓患者的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平如何，他汀都是一種很好的補(bǔ)充性治療。
記者：哪些因素會(huì)促使你對(duì)＞75歲的患者啟動(dòng)藥物治療呢？
Dr Messerli：患者越健康，我就越傾向于啟動(dòng)治療，因?yàn)檫@類患者的生活質(zhì)量通常較好。卒中（缺血性或出血性均有可能）是一種毀滅性的高血壓并發(fā)癥，它可使患者癱瘓數(shù)月甚至數(shù)年。如果你明早醒來可能發(fā)生心?；蜃渲?，你選擇哪個(gè)？沒人會(huì)選擇卒中。
如果80~85歲健康老年人的收縮壓達(dá)到了170mmHg，他們應(yīng)該立即服用降壓藥。很明顯，這類人群的降壓應(yīng)循序漸進(jìn)，但是我也曾成功對(duì)＞90歲患者進(jìn)行三聯(lián)治療，且患者康復(fù)情況良好。
記者：如今的卒中管理已經(jīng)明顯改善，那么卒中還是如此可怕嗎？
Dr Messerli：對(duì)于患者來說卒中事件本身是個(gè)災(zāi)難。如果患者發(fā)病時(shí)距頂尖醫(yī)學(xué)中心很久且很快到達(dá)醫(yī)院，則能夠很好的逆轉(zhuǎn)神經(jīng)癥狀。但多數(shù)情況下，患者到達(dá)醫(yī)院、識(shí)別癥狀需要較長的時(shí)間，而且并非所有醫(yī)院都能夠提供有效的現(xiàn)代治療（血栓切除術(shù)）。
記者：糖尿病患者需要采用更嚴(yán)格的目標(biāo)值嗎？
Dr Messerli：是，也不是。
是，因?yàn)樘悄虿』颊叩男难苁录L(fēng)險(xiǎn)更高，因此醫(yī)生需要更積極的降低這一風(fēng)險(xiǎn)。也不是，因?yàn)樘悄虿∪巳旱淖灾魃窠?jīng)系統(tǒng)受損且動(dòng)脈發(fā)生硬化，他們也經(jīng)常無法耐受低血壓。
我認(rèn)為140/90mmHg對(duì)糖尿病患者來說依然是個(gè)合理的目標(biāo)值；如果患者能夠耐受130/80mmHg，則可以更積極的降壓，但需個(gè)體化治療。
此外還有靶器官異質(zhì)性問題，也就是說某一器官（例如大腦）所需要的血壓對(duì)于另一器官（例如心臟）來說可能過低。所以在降壓預(yù)防卒中的過程中，醫(yī)生可能遇到心臟、腎臟或視網(wǎng)膜事件。收縮壓降至120mmHg以下可能降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，但這對(duì)于心臟來說可能并不是最佳血壓水平，因?yàn)楣跔顒?dòng)脈的灌注已不如從前。
降壓治療遵循J型曲線規(guī)律（血壓降至0等于死亡），即存在某一臨界點(diǎn)，患者風(fēng)險(xiǎn)開始隨著血壓的降低而升高。大腦、心臟和腎臟的臨界點(diǎn)可能不同。
記者：醫(yī)生應(yīng)該如何權(quán)衡降壓治療的副作用風(fēng)險(xiǎn)以及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響呢？
Dr Messerli：關(guān)注高齡患者的生活質(zhì)量是件很重要的事。醫(yī)生要做的不僅是延長患者壽命，還應(yīng)保證患者的生活質(zhì)量。在治療過程中，性功能障礙和抑郁并不罕見，而且會(huì)嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量。例如著名作家歐內(nèi)斯特•海明威，他曾服用高劑量利血平，最終發(fā)展為嚴(yán)重抑郁，在太陽谷自殺。
我們?cè)诎l(fā)表于《BMJ》的一篇文章中寫道，每使用β受體阻滯劑預(yù)防一例卒中或心梗，就有3例患者出現(xiàn)性功能障礙，8例患者因疲勞而停止治療。對(duì)于高血壓這樣無癥狀的疾病，上述副作用是難以接受的。所以醫(yī)生需要與患者進(jìn)行交流，了解降壓治療是否影響了他們的生活方式、生活質(zhì)量與性生活等。在啟動(dòng)治療或調(diào)整用藥時(shí)，這尤為重要。
記者：相關(guān)研究會(huì)關(guān)注這些生活質(zhì)量指標(biāo)嗎？
Dr Messerli：沒有，現(xiàn)有研究并未充分關(guān)注這類指標(biāo)。試驗(yàn)更多的是關(guān)注治療的有效性和預(yù)后數(shù)據(jù)，而對(duì)治療副作用關(guān)注不足。我希望我們可以給予充分的重視，因?yàn)榇蠖鄶?shù)時(shí)候是臨床醫(yī)生在權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益。
SPRINT試驗(yàn)告訴我們，收縮壓降至120mmHg以下可能是合理的，但醫(yī)生知道只有極少數(shù)患者可以耐受這樣的目標(biāo)值。
記者：醫(yī)生需要按照SPRINT研究的方式改變血壓測(cè)量方法嗎？
Dr Messerli：顯然，SPRINT研究所采用的測(cè)量方式比較特殊，即令患者靜坐5分鐘后使用機(jī)器測(cè)量，將這種測(cè)量方式轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐似乎不太可行。醫(yī)生很忙，他們沒有時(shí)間也沒有診室空間來推行這樣的測(cè)量方式。而且有證據(jù)顯示一般的診室血壓測(cè)量值要比SPRINT研究高出10~12mmHg，所以SPRINT研究中的120mmHg對(duì)應(yīng)的一般測(cè)量值可能是130mmHg。
記者：您對(duì)Aram Chobanian博士發(fā)表于《JAMA》的文章有何看法？
Dr Messerli：他提出了幾個(gè)很好的觀點(diǎn)。首先就是，基于患者整體心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行降壓治療（而不是單純的根據(jù)某一血壓測(cè)量值）是一種假設(shè)，它還沒有得到驗(yàn)證。
他還寫道，降低收縮壓對(duì)于≥75歲的患者來說是有益的，但確切的收縮壓目標(biāo)值仍不明確。目前來看，降至140mmHg以下似乎是合理的，但需要謹(jǐn)慎的調(diào)整藥物劑量，并監(jiān)測(cè)體位性低血壓，以及腎臟和認(rèn)知功能的改變。對(duì)這樣的高齡患者來說，認(rèn)知是非常重要的，絕對(duì)不能忽視。
Chobanian博士總結(jié)道，對(duì)于能夠耐受治療的個(gè)體，可嘗試將血壓降至130mmHg以下，但這種情況只限于極少數(shù)個(gè)體。我并不完全贊同這一觀點(diǎn)，如果能夠在幾個(gè)月內(nèi)謹(jǐn)慎的將患者血壓降至130mmHg，那么多數(shù)患者均可將血壓降至130mmHg以下。
記者：您對(duì)近期頒布的ACP/AAFP指南并不滿意，原因何在？
Dr Messerli：這些指南的編者并不具備高血壓性心臟病的治療經(jīng)驗(yàn)，指南的若干缺陷都說明了這一問題。
比如在同等的基礎(chǔ)上，他們推薦≥60歲的患者選擇β受體阻滯劑，而非噻嗪類利尿劑、ACEI/ARB或鈣拮抗劑。眾所周知，β受體阻滯劑有一種“偽降壓效應(yīng)”——盡管血壓降低，但≥60歲患者的心臟病、卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)沒有減少。確鑿的證據(jù)證實(shí)，該年齡段人群不適合選擇β受體阻滯劑作為降壓藥，所以ACP/AAFP的推薦并不明智。
我只能希望臨床醫(yī)生可以忽視多數(shù)ACP/AAFP的推薦，參考其他指南的建議對(duì)≥60歲患者進(jìn)行治療，并定期與患者討論具體降壓目標(biāo)值的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，以及各類降壓藥的獲益與風(fēng)險(xiǎn)。
記者：醫(yī)生應(yīng)該如何理解不同的指南推薦呢，例如2017年第一季度即將頒布的ACC/AHA指南更新？
Dr Messerli：在JNC 7之后，編委會(huì)歷時(shí)11年再次更新了指南。目前至少有6或7部指南，它們的推薦也各不相同。這給執(zhí)業(yè)醫(yī)生帶來了很多困擾。其實(shí)醫(yī)生在臨床實(shí)踐中遇到的患者絕不可能與試驗(yàn)中或最新指南所提及的患者完全相同。盡管現(xiàn)有指南很多，但你要時(shí)刻謹(jǐn)記自己是個(gè)醫(yī)生，你應(yīng)該為患者提供個(gè)體化的治療，并不斷學(xué)習(xí)。
指南使用者更多的是律師，而不是醫(yī)生，相信大多數(shù)醫(yī)生都知道這一點(diǎn)。
醫(yī)脈通編譯自：Blood Pressure Targets in Older Patients: Many Guidelines, Much Confusion. Medscape. February 21, 2017
