正確的給藥順序是腫瘤治療合理用藥的重要組成部分。從藥學(xué)角度出發(fā)，化療方案的給藥順序應(yīng)遵循以下三原則：
1.相互作用原則：如紫杉醇與順鉑聯(lián)用時(shí)，順鉑會(huì)延緩紫杉醇的排泄，加重不良反應(yīng)，聯(lián)用時(shí)須先給予紫杉醇。
2.細(xì)胞動(dòng)力學(xué)原則：生長(zhǎng)較慢的腫瘤G0期較多，需先應(yīng)用周期非特異性藥物殺滅一部分腫瘤細(xì)胞，誘導(dǎo)腫瘤進(jìn)入增殖期后再應(yīng)用周期特異性藥物；生長(zhǎng)較快的腫瘤則相反，應(yīng)先用周期特異性藥物殺滅增殖期細(xì)胞，減少腫瘤負(fù)荷后，應(yīng)用周期非特異性藥物殺滅殘存細(xì)胞。
3.刺激性原則：應(yīng)用非順序依賴性化療藥物應(yīng)根據(jù)局部刺激性的大小確定治療順序。這是由于化療開始時(shí)靜脈的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性好，藥液滲出機(jī)會(huì)小，對(duì)周圍組織的不良刺激也小。
那么，對(duì)于一些特定的藥物，是否有一些既定的原則呢？答案是肯定的。
聯(lián)合鉑類
紫杉醇：其通過P450酶系代謝。由于順鉑對(duì)YP 信使核糖核酸（mRNA）表達(dá)有調(diào)節(jié)作用，可使紫杉醇清除率降低25％～33％，產(chǎn)生更為嚴(yán)重的骨髓抑制并且沒有顯示出更好的抗癌活性，所以兩者聯(lián)用時(shí)宜先給予紫杉醇。
5-FU：一項(xiàng)比較順鉑和5-FU不同用藥順序?qū)熡行院桶踩杂绊懙呐R床試驗(yàn)，將入組的74 例胃癌患者分為A、B組。A組患者化療方案為第順鉑80 mg/㎡ d1，5-FU 700 mg/㎡ d2-5；B組5-FU 700 mg/㎡ d1-4，順鉑80 mg/㎡ d5。
結(jié)果表明，雖然統(tǒng)計(jì)學(xué)沒有差異，但是A組的中位總生存期（OS）、疾病進(jìn)展時(shí)間（TTP）、客觀緩解率（ORR）均比B組有優(yōu)勢(shì)；不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
吉西他濱：研究表明，吉西他濱可抑制順鉑引起的DNA損傷的修復(fù)、增加雙鏈的斷裂和順鉑-DNA復(fù)合物的形成，并且先給予吉西他濱的不良反應(yīng)發(fā)生率也較低，聯(lián)用時(shí)宜先給藥。
伊立替康：一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)中39例患者接受伊立替康-順鉑（I-P）方案，41 例患者接受相反順序方案。兩組患者化療用藥均為伊立替康80 mg/㎡ d1, d8，順鉑60 mg/㎡ d1，21d/cycle。結(jié)果表明P-I 給藥順序（P＝0.047）及女性患者（P＝0.011）有較高的有效率。
并且研究者認(rèn)為，先給予順鉑后伊立替康的活性代謝產(chǎn)物SN-38 清除率增加，嚴(yán)重的惡心、嘔吐、腹瀉、中性粒細(xì)胞減少的發(fā)生率較低，化療有效率高。故兩者聯(lián)用時(shí)可先給予順鉑。
多西他賽：臨床試驗(yàn)雖證明多西他賽和卡鉑之間沒有藥動(dòng)學(xué)相互作用，但一項(xiàng)臨床研究表明（n=46），先給予卡鉑患者的ORR為42%，而先給予多西他賽ORR卻只有18%。
聯(lián)合蒽醌類
紫杉醇：多柔比星聯(lián)合紫杉醇時(shí)，若先給予紫杉醇，多柔比星的AUC增加，中性粒細(xì)胞減少、口腔炎發(fā)生率增高、心臟不良反應(yīng)增大，應(yīng)先輸注多柔比星。
多西他賽：一項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)（n=144）探究了多西他賽（T）與多柔比星（A）的聯(lián)合用藥順序。分為A-T組（初治：A×3+T×3；既往接受蒽環(huán)：A×2+T×4）和AT組（初治：AT×6; 既往接受過蒽環(huán)：AT×3+T×3）。
結(jié)果表明，ORR、TTP、OS方面無顯著差異。但是A-T方案能顯著降低乳腺癌患者粒缺性發(fā)熱的發(fā)生率。
長(zhǎng)春新堿：有研究表明，多柔比星能降低長(zhǎng)春新堿的抗癌活性，機(jī)制為多柔比星激活P53使細(xì)胞阻滯在G2期，讓作用于M期的長(zhǎng)春新堿失效，并且導(dǎo)致長(zhǎng)春新堿拮抗Bcl-2抗凋亡作用降低。因此，在CHOP和CAV方案中，兩藥可能不應(yīng)在同一天給藥。
聯(lián)合長(zhǎng)春堿類
長(zhǎng)春新堿與環(huán)磷酰胺的體外研究表明，先給予長(zhǎng)春新堿可能具有更好的抗腫瘤活性。
這可能由于長(zhǎng)春新堿可以讓細(xì)胞停滯在M期，6-8小時(shí)后進(jìn)入G1期，應(yīng)用環(huán)磷酰胺可增效。另一方面長(zhǎng)春新堿可能增加腫瘤細(xì)胞的通透性，提高細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酰胺濃度，產(chǎn)生更強(qiáng)的抗腫瘤作用。
聯(lián)合5-FU
伊立替康：FOLFIRI方案是治療晚期腸癌的常用方案，該方案的給藥方法為先給予伊立替康，亞葉酸鈣在伊立替康輸注后立即給予，兩者滴注時(shí)間相同，均在化療第1 天給藥，之后再給予5-FU。
甲氨蝶呤：MTX可以增強(qiáng)5-FU的抗腫瘤活性，并且抑制嘌呤代謝，致使PRPP增加，使5-FU轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物。所以先應(yīng)用MTX，4-6小時(shí)后應(yīng)用5-FU可以產(chǎn)生協(xié)同作用。但是在頭頸腫瘤中未發(fā)現(xiàn)這種協(xié)同作用。
聯(lián)合亞葉酸鈣
5-FU：5-FU抗腫瘤作用與細(xì)胞內(nèi)四氫葉酸的濃度有關(guān)，亞葉酸鈣可增強(qiáng)5-FU抗癌活性，兩者聯(lián)用宜先給藥。
MTX：MTX作為一種葉酸還原酶抑制劑，主要通過拮抗葉酸發(fā)揮細(xì)胞毒作用，聯(lián)用時(shí)若先給予亞葉酸鈣會(huì)使MTX抗腫瘤作用降低，故應(yīng)先給予MTX。
其他
說明書中提到培美曲塞與鉑類聯(lián)用時(shí)應(yīng)先給予培美曲塞，30min后給予順鉑。乳腺癌的TAC方案中，多西他賽應(yīng)在多柔比星和環(huán)磷酰胺后1小時(shí)給藥。
多西他賽與曲妥珠單抗聯(lián)用時(shí)，多西他賽首次靜脈給藥應(yīng)于曲妥珠單抗第1 次用藥后1 d；如果患者對(duì)前次曲妥珠單抗劑量耐受良好，多西他賽以后的用藥應(yīng)緊隨曲妥珠單抗靜脈輸注之后給藥。
長(zhǎng)春新堿說明書中提及長(zhǎng)春新堿可以阻止甲氨蝶呤從細(xì)胞內(nèi)滲出而提高細(xì)胞內(nèi)濃度，兩者合用時(shí)宜先給藥；與L-天冬酰胺酶聯(lián)用，可能增強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)及血液系統(tǒng)的障礙，為將毒性控制到最小，可將長(zhǎng)春新堿在L-天冬酰胺酶給藥前12～24 h 使用。
順序非依賴性化療：上述提到的方案均為順序依賴性化療方案，但是如卡鉑聯(lián)合紫杉醇、多西他賽與表柔比星、伊立替康與奧沙利鉑等聯(lián)合用藥未發(fā)現(xiàn)順序依賴性。
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