兒童交替性偏癱（AHC）是一類罕見的神經(jīng)發(fā)育異常綜合征，其患病率大約為1/1,000,000，由Verret和Steele于1971年首次報(bào)道。首次癥狀通常發(fā)生在1.5歲以內(nèi)。臨床表現(xiàn)包括單側(cè)反復(fù)發(fā)作的偏癱、四肢癱瘓、肌張力障礙、眼球異常運(yùn)動(dòng)及進(jìn)行性加重的認(rèn)知損害。本文就其臨床表現(xiàn)、鑒別診斷及治療作一綜述。
AHC臨床表現(xiàn)
AHC 的主要臨床表現(xiàn)有頻繁發(fā)作的交替性偏癱、四肢癱、舞蹈手足徐動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)異常、共濟(jì)失調(diào)、自主神經(jīng)癥狀、肌張力不全、構(gòu)音障礙及癲癇發(fā)作等。AHC 的診斷標(biāo)準(zhǔn)早在1987 年就由Aicardi 等提出。經(jīng)過(guò)反復(fù)的修訂，1993 年Bourgeois 等更新了本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，被國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍接受。（表1）
本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多樣，容易漏診或誤診。鑒于此，Mikati等于2000 年對(duì)AHC 臨床過(guò)程提出了3 個(gè)分期，以便于更好的把握本病。第一期：一般于出生后數(shù)月內(nèi)開始，持續(xù)1 年左右。主要臨床表現(xiàn)是輕度發(fā)育遲緩，伴異常眼球運(yùn)動(dòng)。此期偏癱發(fā)作不常見，若有也出現(xiàn)較晚，但肌張力障礙常見。第二期：一般持續(xù)約1 ～ 5 年，此期出現(xiàn)偏癱發(fā)作，若既往已有偏癱發(fā)作者發(fā)作則更為頻繁，四肢癱和（或）偏癱發(fā)作可持續(xù)數(shù)天到數(shù)周不等，每月發(fā)作數(shù)次者不少見。第三期：通常在6歲之后出現(xiàn)，主要臨床表現(xiàn)是持久的發(fā)育遲緩，固定的神經(jīng)缺損癥狀，肌張力障礙，偏癱發(fā)作。失功能是持久性的，但偶爾有患兒表現(xiàn)為神經(jīng)功能正?；蚪普?。
AHC鑒別診斷
致病基因發(fā)現(xiàn)之前，AHC只能根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷。由于臨床癥狀復(fù)雜和波動(dòng)性，AHC最初常被誤診為難治性癲癇或以下這些疾?。?/p>
1）偏癱性偏頭痛：最常見的基因突變包括SCN1A、CACNA1A和ATP1A2。該病與AHC不同，偏頭痛通常不會(huì)導(dǎo)致進(jìn)行性智能障礙或運(yùn)動(dòng)障礙。
2）癲癇：可導(dǎo)致陣發(fā)性的肌張力障礙、Todd麻痹后的無(wú)力和認(rèn)知下降，所有這些癥狀與AHC相似。雖然許多AHC患者也合并有癲癇發(fā)作，但AHC患者的癲癇和肌張力障礙與癲癇樣活動(dòng)無(wú)關(guān)，對(duì)抗癲癇藥物不響應(yīng)。此外，AHC發(fā)作時(shí)意識(shí)清楚，痛覺(jué)不受影響，這也有助于鑒別。
3）煙霧?。?/strong>可導(dǎo)致陣發(fā)性的交替性偏癱發(fā)作，然而，與AHC相關(guān)的其他特征少見。此外，煙霧病患者有明顯的神經(jīng)放射學(xué)異常。
4）丙酮酸脫氫酶缺乏癥：一類嚴(yán)重的先天性代謝障礙疾病，有很多表現(xiàn)，包括嬰兒痙攣癥、早發(fā)型癲癇、共濟(jì)失調(diào)及慢性神經(jīng)病變。
5）線粒體?。?/strong>也可表現(xiàn)為偏癱、肌張力障礙、發(fā)育遲緩及癲癇，尤其是在MELAS（線粒體腦肌病伴乳酸酸中毒和卒中樣發(fā)作）中。線粒體病患者的大腦成像會(huì)顯示出典型的異常信號(hào)，便于臨床醫(yī)生鑒別線粒體病和AHC。
6）葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體、谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)體和神經(jīng)遞質(zhì)紊亂：均與癲癇發(fā)作相關(guān)，有時(shí)被誤診為AHC。未來(lái)一些其他的疾病也可能會(huì)被報(bào)道與AHC癥狀相似。因此，對(duì)于ATP1A3陰性個(gè)體，全外顯子測(cè)序可能會(huì)有幫助。
AHC治療
鑒于該疾病較為復(fù)雜，臨床醫(yī)生應(yīng)該提供一種全面的、以病人為中心的多學(xué)科協(xié)作方法進(jìn)行治療。（圖1）
圖1
AHC至今尚乏特異性治療，其治療可分為急性發(fā)作期的管理和發(fā)作間期的預(yù)防。急性發(fā)作期的管理分為移除已知的誘發(fā)因素及早期的睡眠引導(dǎo)，若合并有癲癇發(fā)作，給予相應(yīng)的抗癲癇藥物治療。有學(xué)者提倡盡可能給患兒提供一個(gè)安靜而又放松的環(huán)境，在出現(xiàn)打哈欠、疲勞等先兆癥狀時(shí)給予咪達(dá)唑侖、水合氯醛、安定快速鎮(zhèn)靜，從而誘導(dǎo)睡眠。
發(fā)作間期的預(yù)防分為避免接觸已知的促發(fā)因素和長(zhǎng)療程的藥物治療。氟桂利嗪是被認(rèn)為本病最有效的藥物，但治療本病作用機(jī)制尚不明確，推測(cè)可能與其能阻斷鈣離子通道相關(guān)。氟桂利嗪的劑量范圍為5～20mg/d。近年來(lái)，托吡酯用于AHC 治療的報(bào)道也逐漸增多。有單用的、亦有與氟桂利嗪聯(lián)用的。托吡酯為一種新型抗癲癇藥，治療本病的機(jī)制亦不明確。另外，也有應(yīng)用金剛烷胺及阿立哌唑治療AHC 的，但樣本量均較少，具體療效有待進(jìn)一步證實(shí)。傳統(tǒng)抗癲癇藥物對(duì)于共存的癲癇發(fā)作有用，但并不能預(yù)防偏癱或肌張力障礙。
兒童交替性偏癱雖然罕見，但是一種嚴(yán)重的兒科疾病，其對(duì)患兒的生活質(zhì)量和家庭都有極大的影響。其診斷與管理需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同合作努力，目前該病尚無(wú)有效的治療方法。ATPlA3基因突變的發(fā)現(xiàn)為AHC的確診和遺傳咨詢提供了特異性標(biāo)志物。未來(lái)更深入的研究可能建立基于基因型的臨床分類方法，并可望在治療上取得重大突破，徹底改善本病的預(yù)后。
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