結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，2016年美國發(fā)病率和死亡率分別居癌癥譜的第4位和第2位，估算新發(fā)和死亡病例數(shù)分別為13.4萬和4.9萬。2015年我國結(jié)直腸癌估算新發(fā)和死亡病例數(shù)分別為37.6萬和19.1萬。雖然我國結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率均居第5位，但死亡與新發(fā)病例比值(50.8%)明顯高于美國(36.6%)，這表明我國結(jié)直腸癌的診治規(guī)范化程度及綜合水平仍落后于美國。
因此，提高我國結(jié)直腸癌診治規(guī)范化程度及臨床實踐能力刻不容緩。
癌癥分期系統(tǒng)是腫瘤規(guī)范化診斷和治療體系的基石，"在與癌癥進行抗爭的過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，其中最為重要的是它能夠為癌癥患者及醫(yī)師評判預(yù)后風(fēng)險和預(yù)測療效提供參照，并借此尋求最佳治療方案"。
2016年10月6日，AJCC第8版癌癥分期系統(tǒng)在美國芝加哥發(fā)布，并確定2018年1月1日在全球啟動執(zhí)行，美國外科學(xué)院(AmericanCollege of Surgeons，ACS)下設(shè)的癌癥委員會要求使用AJCC第8版癌癥分期系統(tǒng)作為癌癥報告的"主要語言"。引入新的分子標志物是第8版癌癥分期系統(tǒng)中的一個重大進展，將在癌癥患者"個體化"臨床實踐中發(fā)揮更有價值的作用。
AJCC第8版結(jié)直腸癌分期系統(tǒng)更新總結(jié)
AJCC第8版結(jié)直腸癌分期系統(tǒng)針對"解剖學(xué)"中的區(qū)域淋巴結(jié)(N)和遠處轉(zhuǎn)移(M)中的部分細節(jié)進行了修訂及新增定義，但最重要的更新還是建立基于分子檢測結(jié)果的"非解剖學(xué)"的預(yù)后風(fēng)險和療效預(yù)測評價體系(表1)。
▲表1 AJCC第8版結(jié)直腸癌分期系統(tǒng)的主要更新內(nèi)容
基于諸多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，AJCC第8版結(jié)直腸癌分期系統(tǒng)繼續(xù)推薦將血管淋巴管浸潤、腫瘤沉積作為預(yù)后登記信息；同時，將微衛(wèi)星不穩(wěn)定狀態(tài)、BRAF基因狀態(tài)作為預(yù)后因素，并將BRAF、KRAS和NRAS基因突變狀態(tài)作為療效預(yù)測因素(表1)。
AJCC第8版結(jié)直腸癌分期系統(tǒng)更新解讀
N分期等定義的解釋
第8版對于T分期并無更新。在N分期中對"腫瘤沉積"及N1c期的定義進一步解釋為存在于原發(fā)腫瘤淋巴引流區(qū)域內(nèi)的孤立腫瘤結(jié)節(jié)，且其內(nèi)沒有可辨認的淋巴結(jié)、血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)。多數(shù)腫瘤沉積結(jié)節(jié)源于血管淋巴管浸潤。腫瘤沉積的存在意味著患者需要接受術(shù)后輔助化療。
此外，即便沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤沉積也是一個較差的預(yù)后風(fēng)險指標。腫瘤沉積的存在不會改變原發(fā)腫瘤的T分期，但如果不伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤沉積就會改變N分期(從N0期到N1c期)；如果合并有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤沉積結(jié)節(jié)的數(shù)目則無需計算到陽性淋巴結(jié)數(shù)目中。
第8版分期重申了血管淋巴管浸潤的定義：在任何腫瘤病灶中發(fā)現(xiàn)血管壁或其殘留物，均可以認定存在血管淋巴管浸潤，并成為美國病理學(xué)會病理報告中指定的常規(guī)項目。
血管淋巴管浸潤可以細化為小脈管浸潤(淋巴管或小靜脈浸潤，定義為"L陽性")和靜脈浸潤(腫瘤侵及內(nèi)皮細胞包繞的結(jié)構(gòu)，其內(nèi)有紅細胞，其外被覆平滑肌結(jié)構(gòu)，定義為"V陽性")。同時，發(fā)現(xiàn)腫瘤侵及神經(jīng)組織則定義為"神經(jīng)周圍浸潤" 。血管淋巴管浸潤和神經(jīng)周圍浸潤都是重要的預(yù)后因素。
M分期的更新
2010年AJCC第7版結(jié)直腸癌分期系統(tǒng)首次將M1期劃分為M1a期(轉(zhuǎn)移灶局限在一個器官或部位)和M1b期(轉(zhuǎn)移灶超出一個器官或部位，或轉(zhuǎn)移到腹膜)。
本次更新進一步細化M分期（定義）
M1c期：新增定義“結(jié)直腸癌的腹膜轉(zhuǎn)移(無論是否合并其他器官部位的轉(zhuǎn)移)”；
M1b期：變更為"轉(zhuǎn)移灶超出一個器官或部位，但沒有腹膜轉(zhuǎn)移"；
M1a期：進一步解釋為"轉(zhuǎn)移灶局限在一個器官或部位(如肝臟、肺臟、卵巢、區(qū)域外淋巴結(jié)等)"，即便是肺臟、卵巢這樣分為左右兩側(cè)的器官內(nèi)存在多發(fā)轉(zhuǎn)移，也被定義為M1a期。
第8版更新之所以增加M1c期的定義，原因在于腹膜轉(zhuǎn)移雖然僅見于1%~4%的結(jié)直腸癌患者，但其預(yù)后遠遠差于有實質(zhì)器官轉(zhuǎn)移M1a期和M1b期的患者。對于此類患者，應(yīng)該優(yōu)先考慮改善生活質(zhì)量和緩解癥狀的治療策略。
推薦用于評估預(yù)后風(fēng)險和療效預(yù)測的附加指標
自AJCC第6版分期系統(tǒng)頒布以來，AJCC分期系統(tǒng)以細化"解剖學(xué)"分期為主線，已經(jīng)成為結(jié)直腸癌患者"群體化"診治的基石。然而，以此對Ⅱ期和Ⅳ期結(jié)直腸癌患者進行的臨床治療，似乎并未取得理想中的獲益。
2010年第7版分期系統(tǒng)首次增加"非解剖學(xué)"的預(yù)后風(fēng)險和療效預(yù)測指標，包括環(huán)周切緣、腫瘤退變分級、KRAS基因狀態(tài)、微衛(wèi)星不穩(wěn)定狀態(tài)等信息。
第8版分期系統(tǒng)在此基礎(chǔ)上進一步完善，推薦腫瘤沉積、血清癌胚抗原水平、腫瘤退縮評分、環(huán)周切緣、血管淋巴管浸潤、神經(jīng)周圍浸潤、微衛(wèi)星不穩(wěn)定狀態(tài)、KRAS及NRAS基因狀態(tài)、BRAF基因狀態(tài)作為預(yù)后風(fēng)險和療效預(yù)測指標，并確定其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(表2)。
▲表2 AJCC第8版結(jié)直腸癌分期系統(tǒng)推薦用于評估預(yù)后風(fēng)險和療效預(yù)測的附加指標及證據(jù)等級
結(jié)直腸癌患者風(fēng)險評估的模型
利用已經(jīng)獲得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的預(yù)后指標構(gòu)建預(yù)后風(fēng)險模型，也是AJCC第8版結(jié)直腸癌分期系統(tǒng)的重要更新?？梢灶A(yù)見的是，預(yù)后風(fēng)險模型將會成為臨床實踐和臨床研究的常規(guī)項目，并將在21世紀的臨床醫(yī)學(xué)中發(fā)揮重要作用。
首先，臨床醫(yī)師可以通過該模型判斷患者的預(yù)后，并評估腫瘤的生物學(xué)行為；其次，通過該模型可以為患者提供最優(yōu)的"個體化"治療方案；最后，因為絕大多數(shù)腫瘤都具有異質(zhì)性，故該模型在臨床試驗設(shè)計、實施及數(shù)據(jù)分析方面也會發(fā)揮重要作用。
2011—2015年AJCC"精準醫(yī)學(xué)核心組"對現(xiàn)有的結(jié)腸癌、直腸癌預(yù)后評估工具進行了全面地梳理和遴選，最終在29個工具中只有3項完全符合AJCC質(zhì)量控制標準并獲得推薦：
①網(wǎng)絡(luò)計算工具：基于結(jié)腸癌輔助治療終點的Ⅲ期結(jié)腸癌復(fù)發(fā)及總生存；
②結(jié)腸癌根治性手術(shù)后的生存預(yù)測模型：基于個體化的結(jié)直腸癌分期；
③列線圖預(yù)測工具：基于歐洲隨機臨床研究的局部進展期直腸癌的局部復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移和總生存。
來源：姚宏偉, 吳鴻偉, 劉蔭華.從傳統(tǒng)“群體化”診治到精準“個體化”醫(yī)療：ajcc第八版結(jié)直腸癌分期系統(tǒng)更新解讀[J].中華外科雜志,2017,55(1):24-27.
