1．硝酸酯類藥物
指南推薦：
?推薦舌下或靜脈使用硝酸酯類藥物緩解心絞痛。如患者有反復心絞痛發(fā)作，難以控制的高血壓或心力衰竭，推薦靜脈使用硝酸酯類藥物（Ⅰ，C）。
作用機制：
?硝酸酯是非內(nèi)皮依賴性血管擴張劑，具有擴張外周血管和冠狀動脈的效果。
應用要點：
?僅作為控制癥狀使用。禁忌證為急性心梗合并低血壓（收縮壓≤90mmHg）或心動過速（心率＞100次/分），下壁伴右心室梗死時即使無低血壓也應慎用。近期已經(jīng)使用了磷酸二酯酶抑制劑的患者（24小時內(nèi)使用西地那非及伐地那非，48小時內(nèi)使用過他達拉非等），為防止嚴重低血壓的發(fā)生，不推薦使用硝酸酯類藥物。
?靜脈應用該類藥物，比舌下含服更有助于改善胸痛癥狀和心電圖ST-T變化。
?在密切監(jiān)測血壓的同時，采用滴定法逐漸增加硝酸酯類的劑量直至癥狀緩解，或者直至高血壓患者的血壓降至正常水平。
?靜滴硝酸甘油應由低劑量開始，即10μg/min，可酌情逐漸增加劑量，每5～10分鐘增加5～10μg，直至癥狀控制、血壓正常者動脈收縮壓降低10mmHg或高血壓患者動脈收縮壓降低30mmHg為有效治療劑量。靜脈滴注硝酸甘油的最高劑量以不超過100μg/min為宜。靜脈滴注過程中如出現(xiàn)明顯心率加快或收縮壓≤90mmHg，應減慢滴注速度或暫停使用。硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注的時限為24～48小時，開始24小時一般不會產(chǎn)生耐藥性，后24小時若硝酸甘油的療效減弱或消失可增加滴注劑量。
?靜脈滴注二硝基異山梨酯的劑量范圍為2～7mg/h，起始劑量為30μg/min，觀察30分鐘以上，如無不良反應可逐漸加量。
?硝酸異山梨酯常用口服劑量為10～20mg，每日3次或4次，5-單硝山梨醇酯為20～40mg，每日2次。
?癥狀控制后，則沒有必要繼續(xù)使用硝酸酯類藥物。
2．β受體阻滯劑
指南推薦：
?存在持續(xù)缺血癥狀的NSTE-ACS患者，如無禁忌證，推薦早期使用（24h內(nèi)）β受體阻滯劑（Ⅰ，B），并建議繼續(xù)長期使用，爭取達到靜息目標心率55～60次/min，除非患者心功能Killip分級Ⅲ級或以上（Ⅰ，B）。
作用機制：
?β受體阻滯劑可競爭性抑制循環(huán)中的兒茶酚胺對心肌的作用，通過減慢心率、降低血壓和減弱心肌收縮力，降低心肌耗氧量。
應用要點：
?雖然β受體阻滯劑潛在的理論獲益很大，但仍需根據(jù)患者實際情況謹慎使用。以下患者應避免早期使用，包括有心衰癥狀、低心排綜合征、進行性心原性休克風險及其他禁忌證患者；懷疑冠狀動脈痙攣或可卡因誘發(fā)的胸痛患者，也應當避免使用。鑒于β受體阻滯劑對左心功能的抑制作用，對于左心功能未知的患者應避免早期使用β受體阻滯劑。對于可能為α受體介導的CAS患者及可卡因吸食者應避免使用β受體阻滯劑。
?優(yōu)先選用無內(nèi)源性擬交感活性的β受體阻滯劑，劑量應個體化。建議β受體阻滯劑從小劑量開始應用并逐漸增加至患者最大耐受劑量。
?常用β受體阻滯劑包括：
美托洛爾，25～50mg，每日2次或3次；
比索洛爾，2.5～10mg，每日1次，遞增治療；
阿替洛爾，6.25～25mg，每日2次。
3．鈣通道阻滯劑（CCB）
指南推薦：
?持續(xù)或反復缺血發(fā)作、并且存在β受體阻滯劑禁忌的NSTE-ACS患者，非二氫吡啶類CCB（如維拉帕米或地爾硫卓）應作為初始治療，除外臨床有嚴重左心室功能障礙、心原性休克、PR間期＞0.24s或二、三度房室傳導阻滯而未置入心臟起搏器的患者（Ⅰ，B）。
?在應用β受體阻滯劑和硝酸酯類藥物后患者仍然存在心絞痛癥狀或難以控制的高血壓，可加用長效二氫吡啶類CCB（Ⅰ，C）。
?可疑或證實血管痙攣性心絞痛的患者，可考慮使用CCB和硝酸酯類藥物，避免使用β受體阻滯劑（Ⅱa，B）。
?在無β受體阻滯劑治療時，短效硝苯地平不能用于NSTE-ACS患者（Ⅲ，B）。
作用機制：
?二氫吡啶類（硝苯地平和氨氯地平）主要引起外周血管明顯擴張，對心肌收縮力、房室傳導和心率幾乎沒有直接影響。非二氫吡啶類（地爾硫卓和維拉帕米）有顯著的負性變時、負性變力和負性傳導作用。
應用要點：
?所有CCB均能引起冠狀動脈擴張，可用于變異性心絞痛。短效硝苯地平可導致劑量相關的冠狀動脈疾病死亡率增加，不建議常規(guī)使用。長效制劑對有收縮期高血壓的老年患者可能有效。目前沒有關于氨氯地平和非洛地平在NSTE-ACS患者應用的臨床試驗數(shù)據(jù)。
4．尼可地爾
指南推薦：
?推薦尼可地爾用于對硝酸酯類不能耐受的NSTE-ACS患者（Ⅰ，C）。
作用機制：
?尼可地爾兼有ATP依賴的鉀通道開放作用及硝酸酯樣作用。
5．腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑
指南推薦：
?所有LVEF＜40%的患者，以及高血壓病、糖尿病或穩(wěn)定的慢性腎臟病患者，如無禁忌證，應開始并長期持續(xù)使用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）（Ⅰ，A）。
?對ACEI不耐受的LVEF＜40%的心力衰竭或心肌梗死患者，推薦使用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）（Ⅰ，A）。
?心肌梗死后正在接受治療劑量的ACEI和β受體阻滯劑且合并LVEF≤40%、糖尿病或心力衰竭的患者，如無明顯腎功能不全（男性血肌酐＞212.5μmol/L或女性血肌酐＞170μmol/L）或高鉀血癥，推薦使用醛固酮受體拮抗劑（Ⅰ，A）。
作用機制：
?ACEI不具有直接抗心肌缺血作用，但通過阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮心血管保護作用。
應用要點：
?近期心肌梗死患者應用ACEI可降低患者的病死率，尤其是左心室功能不全伴或不伴有肺瘀血的患者。
?由于可導致低血壓或腎功能不全，因此急性心肌梗死前24h內(nèi)應謹慎使用ACEI。
?對有可能出現(xiàn)這些不良事件高風險患者，可使用卡托普利或依那普利這類短效ACEI。
?伴有腎功能不全的患者，應明確腎功能狀況以及是否有ACEI或ARB的禁忌證。
?ARB可替代ACEI，生存率獲益相似。聯(lián)合使用ACEI和ARB，可能增加不良事件的發(fā)生。
參考資料：
1.非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南（2016）.中華心血管病雜志,2017,45（05）:359-376.
2.冠心病合理用藥指南《中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）》.2016,8（6）:19-107.
