一、阿司匹林一級(jí)預(yù)防的爭議
今年的ACC年會(huì)對(duì)阿司匹林在一級(jí)預(yù)防中的作用進(jìn)行了討論。正方觀點(diǎn)認(rèn)為阿司匹林在一級(jí)預(yù)防中占有重要位置，反方觀點(diǎn)認(rèn)為阿司匹林的風(fēng)險(xiǎn)超過了獲益。目前阿司匹林一級(jí)預(yù)防心血管?。–VD）的指南的推薦如下：
來自USPSTF的最新薈萃分析顯示，阿司匹林能夠減少一級(jí)預(yù)防CVD事件；同時(shí)也有數(shù)據(jù)表明，他汀治療在降低患者基線風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)減少了阿司匹林的絕對(duì)獲益。冠脈鈣化評(píng)分（CAC）為0是ASCVD最強(qiáng)的“負(fù)性危險(xiǎn)因素”，2017年SCCT指南推薦，在共享決策中對(duì)40~75歲、10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為5~20%無臨床ASCVD的無癥狀個(gè)體進(jìn)行CAC檢測(cè)是合理的，在ASCVD風(fēng)險(xiǎn)＜5%人群中選擇進(jìn)行。
二、ACS/PCI后抗栓治療策略
術(shù)后抗栓策略的爭議無非是對(duì)用藥時(shí)程和評(píng)估方法的討論。目前指南的普遍推薦是ACS患者在PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療12個(gè)月，但鑒于臨床實(shí)踐中患者的風(fēng)險(xiǎn)有所不同，部分患者需要縮短治療，另一些則需要延長治療。數(shù)據(jù)顯示長期DAPT與支架血栓及心梗風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)，當(dāng)然二代藥物涂層支架（DES）也與支架血栓風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，因?yàn)橛醒芯孔C實(shí)二代DES患者短期DAPT的支架血栓顯著減弱；而縮短雙抗治療則與出血及全因死亡率降低有關(guān)。那么哪些患者需要延長治療？哪些患者需要縮短治療？這就要求醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。
2017年ACC發(fā)表的專家共識(shí)推薦使用DAPT評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行分層，該評(píng)分來源于DAPT研究；適用于判斷PCI術(shù)后1年內(nèi)既無血栓事件也無出血事件者是否需要繼續(xù)治療，其優(yōu)點(diǎn)在于綜合了缺血及出血風(fēng)險(xiǎn)（負(fù)值越低，出血風(fēng)險(xiǎn)越高；正值越高，血栓風(fēng)險(xiǎn)越高）。
DAPT評(píng)分
DAPT僅適用于已完成12個(gè)月雙抗的患者，那如何評(píng)估需要縮短治療的患者呢？新近發(fā)布的PARIS研究得出了兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，一是大出血評(píng)分，二是冠脈事件評(píng)分。
PARIS評(píng)分
2017年發(fā)表于《Lancet》雜志PRECISION-DAPT也可用于判斷急性期患者是需要縮短還是延長治療。
三、VTE長期抗凝
最新的ACCP 10推薦，如果患者的深靜脈血栓（DVT）或肺栓塞（PE）原因不明確，至少抗凝3個(gè)月，但對(duì)是否延長抗凝的推薦不明確。然而部分患者的確需要延長抗凝，延長治療后靜脈血栓（VTE）復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低，但是出血風(fēng)險(xiǎn)增加。該指南還推薦，如果患者不能耐受延長抗凝治療，可給予阿司匹林治療，這也正是EINSTEIN CHOICE研究的背景。
EINSTEIN CHOICE研究入選了一些沒有可疑性危險(xiǎn)因素的患者，這些患者停止抗凝治療后的1年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為10%。延長抗凝治療可有效的預(yù)防復(fù)發(fā)，但是超過6~12個(gè)月會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。較低劑量的抗凝治療或者阿司匹林能降低出血風(fēng)險(xiǎn)。受試者在完成指南推薦標(biāo)準(zhǔn)治療后隨機(jī)接受利伐沙班（20mg或10mg）或阿司匹林治療。結(jié)果顯示1年時(shí)兩個(gè)利伐沙班組的累積復(fù)發(fā)率都優(yōu)于阿司匹林組，且各組間的出血事件無明顯差異。因此研究者總結(jié)道，利伐沙班可以作為VTE患者延長抗凝治療的新選擇。
