導(dǎo)讀：大面積腦梗死（LHI）也稱(chēng)惡性大腦中動(dòng)脈梗死，是導(dǎo)致人類(lèi)死亡或殘疾的重要疾病。此類(lèi)患者具有較典型的臨床癥狀，相對(duì)單一的進(jìn)程，常常因小腦幕切跡疝而死亡。為此，來(lái)自北美和歐洲的多學(xué)科專(zhuān)家，制定了2015年《大面積腦梗死治療指南》，該指南對(duì)提高LHI臨床診療水平具有重要的指導(dǎo)意義?，F(xiàn)結(jié)合國(guó)內(nèi)外新近發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)解讀如下。
證據(jù)來(lái)源級(jí)別和推薦力度
證據(jù)來(lái)源：指南以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，采用“推薦分級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)（GRADE）”體系，將證據(jù)來(lái)源分為：極低質(zhì)量、低質(zhì)量、中等質(zhì)量、高質(zhì)量。
推薦力度：綜合證據(jù)來(lái)源級(jí)別、風(fēng)險(xiǎn)效益比、患者價(jià)值觀以及費(fèi)用等多種因素將推薦力度分為“強(qiáng)推薦”和“弱推薦”2級(jí)。
內(nèi)科治療相關(guān)問(wèn)題
體位
頭部抬高可促進(jìn)靜脈回流并降低顱內(nèi)壓，同時(shí)也降低腦灌注壓（CPP）。平臥位顱壓增高，但CPP也隨之增加。大多數(shù)LHI可取平臥位，但應(yīng)注意預(yù)防誤吸；對(duì)伴有高顱壓者，可取頭高30°位（弱推薦，極低質(zhì)量）。
呼吸道相關(guān)問(wèn)題
LHI常伴有意識(shí)障礙、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、保護(hù)性反射減弱以及吞咽困難，易出現(xiàn)呼吸衰竭。機(jī)械通氣是肺臟功能支持治療的重要手段。
(1) 氣管插管：格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）<10、呼吸衰竭、保護(hù)性反射減弱、顱內(nèi)壓增高、梗死面積>2/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域、中線移位、肺水腫、肺炎以及擬手術(shù)患者，都是氣管插管的適應(yīng)證。對(duì)于伴有呼吸功能不全或神經(jīng)功能惡化者，應(yīng)行氣管插管（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量）。
(2) 氣管插管拔除：意識(shí)障礙和吞咽困難都可導(dǎo)致拔管困難，而再次插管卻可增加ICU患者的致殘率和致死率。對(duì)于不能交流和配合動(dòng)作的LHI患者，滿(mǎn)足如下條件就可以嘗試拔管：自主呼吸實(shí)驗(yàn)成功、無(wú)流涎、無(wú)頻繁的吮吸動(dòng)作、存在咳嗽反射且不耐受氣管插管、未使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量）。
(3) 氣管切開(kāi)：一項(xiàng)針對(duì)ICU患者的回顧性研究表明，氣管切開(kāi)可以改善預(yù)后并減少機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間和治療費(fèi)用。對(duì)于拔除氣管插管失敗或7～14 d不能拔除氣管插管的LHI患者可以考慮氣管切開(kāi)（弱推薦，極低質(zhì)量）。
(4) 過(guò)度通氣：過(guò)度通氣曾用來(lái)收縮腦血管降低顱內(nèi)壓。此法雖數(shù)分鐘就可起效，但維持時(shí)間短暫；另外，過(guò)度通氣可導(dǎo)致LHI患者血管收縮加重腦缺血，恢復(fù)至正常碳酸水平后還可促使血管反射性舒張并增加顱內(nèi)壓。故不建議預(yù)防性過(guò)度換氣（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量），僅在出現(xiàn)腦疝時(shí)可以考慮短期使用以挽救生命（弱推薦，極低質(zhì)量）。
鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜
LHI急性期如伴有疼痛、緊張和抽搐，則需鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量）。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜還可降低顱壓，便于醫(yī)療操作或手術(shù)。但為了避免鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜導(dǎo)致的低血壓、免疫抑制、血栓形成、延長(zhǎng)昏迷和機(jī)械通氣時(shí)間、藥物不良反應(yīng)等，建議在維持生理穩(wěn)態(tài)和避免患者不適情況下，使用最低劑量的鎮(zhèn)靜藥物并盡早停藥（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量）。
有學(xué)者認(rèn)為喚醒試驗(yàn)可減少部分ICU患者機(jī)械通氣時(shí)間并改善預(yù)后，但最近臨床對(duì)照試驗(yàn)否定了上述結(jié)論。對(duì)伴有高顱壓的患者，此療法有導(dǎo)致嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高的可能。故不建議每日對(duì)LHI患者行喚醒試驗(yàn)，特別對(duì)于易發(fā)生高顱壓危象者；可通過(guò)檢測(cè)顱內(nèi)壓和CPP來(lái)指導(dǎo)鎮(zhèn)靜，如出現(xiàn)機(jī)體不適則應(yīng)取消或推遲每日喚醒試驗(yàn)（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量）。
吞咽功能評(píng)估和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)
腦卒中急性期吞咽困難發(fā)生率為30%～50%。早期行吞咽功能評(píng)估（如gugging吞咽功能評(píng)估表）可有效降低肺炎發(fā)生率；吞咽激發(fā)試驗(yàn)不需要患者主觀配合，用于不隨意吞咽功能篩查。內(nèi)窺鏡吞咽實(shí)驗(yàn)也不需要主觀配合，還可對(duì)吞咽困難確診并進(jìn)行分類(lèi)。光纖內(nèi)鏡可用于嚴(yán)重吞咽困難且不能配合的患者，可靠性強(qiáng)。LHI患者停用鎮(zhèn)靜藥物、拔除氣管插管后應(yīng)盡早行吞咽困難篩查（低推薦，極低質(zhì)量）。
有研究表明，早期腸外營(yíng)養(yǎng)可使伴有吞咽困難的營(yíng)養(yǎng)不良腦卒中患者獲益；而伴有吞咽困難、腸外營(yíng)養(yǎng)超過(guò)2周或不能耐受留置胃管的LHI患者可行經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)（PEG）。指南建議應(yīng)盡早給伴有吞咽困難的LHI患者鼻飼（低推薦，極低質(zhì)量）；NIHSS量表高評(píng)分且內(nèi)鏡提示吞咽困難的LHI患者在ICU治療1～3周后，可以考慮行PEG（低推薦，極低質(zhì)量）。
抗血栓治療
臨床試驗(yàn)表明，腦梗死患者發(fā)病7～10 d時(shí)深靜脈血栓（DVT）形成發(fā)生率為11.4%，25～30 d發(fā)生率降至3.1%。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且不伴有高顱壓的LHI患者應(yīng)鼓勵(lì)早期肢體活動(dòng)以預(yù)防DVT形成（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量）；而不能活動(dòng)的患者應(yīng)持續(xù)行預(yù)防性治療（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量）。
短彈力襪可促使DVT形成；長(zhǎng)彈力襪不能預(yù)防DVT形成，卻有致皮膚潰瘍、壞死、下肢缺血的風(fēng)險(xiǎn)；使用間歇充氣加壓裝置可有效預(yù)防DVT形成。因此，不推薦使用彈力襪預(yù)防LHI患者DVT形成（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量），推薦使用間歇充氣加壓裝置預(yù)防DVT形成（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量）。皮下注射普通肝素可以預(yù)防急性腦梗死患者DVT形成，但有致出血的風(fēng)險(xiǎn)；低分子肝素療效優(yōu)于普通肝素，也比較安全，推薦低分子肝素預(yù)防LHI患者DVT形成（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量）。
抗凝治療
伴有房顫的腦梗死患者即使接受了低分子肝素治療，仍有8.5%的患者在發(fā)病14 d內(nèi)癥狀會(huì)繼續(xù)進(jìn)展。因此，有發(fā)生血栓形成傾向的LHI患者（例如房顫或人工瓣膜置入術(shù)后），發(fā)病2～4周可以考慮口服抗凝藥物（低推薦，極低質(zhì)量）。由于抗凝治療有致腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此早期抗凝需要依據(jù)臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查（例如人工瓣膜置入術(shù)后、急性DVT形成、急性肺栓塞、食管超聲心動(dòng)圖證實(shí)心內(nèi)血栓形成）（低推薦，極低質(zhì)量）。
伴有房顫的腦梗死患者口服阿司匹林效果雖不如華法林，但相對(duì)安全可靠。對(duì)伴有房顫或其他血栓形成傾向的LHI患者，近期不考慮手術(shù)時(shí)，可口服阿司匹林（低推薦，極低質(zhì)量）。
血壓控制
遲發(fā)性腦梗死、大腦前或后動(dòng)脈梗死都可導(dǎo)致神經(jīng)功能惡化，故應(yīng)避免低血壓。指南建議對(duì)無(wú)繼發(fā)腦出血的LHI患者應(yīng)保持平均動(dòng)脈壓>85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），收縮壓<220 mmHg（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量）。腦梗死患者血壓不平穩(wěn)預(yù)示梗死面積增大、臨床惡化，故LHI患者在鎮(zhèn)靜、氣管插管或手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意維持血壓平穩(wěn)，尤其在發(fā)病早期，更應(yīng)當(dāng)避免血壓波動(dòng)（低推薦，極低質(zhì)量）。
藥物治療
(1) 脫水藥物：甘油可以降低腦梗死患者顱內(nèi)壓，但療效不確定，甘露醇和高滲鹽水比較安全。伴有腦水腫的LHI患者，可使用甘露醇和高滲鹽水（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量）。依據(jù)滲透壓間隙（不是血漿滲透壓）來(lái)指導(dǎo)甘露醇使用劑量和治療間歇（弱推薦，低質(zhì)量）；依據(jù)血漿滲透壓和血鈉水平指導(dǎo)高滲鹽水應(yīng)用（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量）。伴有急性腎功能障礙的患者慎用甘露醇（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量）。高滲鹽水可增加血容量，伴有心衰、肝硬化的患者慎用（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量）。
(2) 糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素不能改善LHI患者的預(yù)后，不推薦使用糖皮質(zhì)激素防治腦水腫（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量)。
(3) 巴比妥類(lèi)藥物：巴比妥類(lèi)藥物曾用來(lái)治療頑固性腦水腫。但前瞻性研究表明，巴比妥類(lèi)鎮(zhèn)靜藥物不能緩解LHI高顱壓癥狀，卻可導(dǎo)致低血壓。不推薦LHI患者使用巴比妥類(lèi)藥物（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量）。
其他合并癥處理
(1) 血紅蛋白：理論上，血氧對(duì)缺血腦組織的預(yù)后起決定性作用；臨床中，給顱腦外傷和蛛網(wǎng)膜下腔出血患者輸注紅細(xì)胞可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。指南建議將LHI患者血紅蛋白濃度維持在0.07 g/mL以上（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量）；同時(shí)還要兼顧手術(shù)計(jì)劃、血流動(dòng)力學(xué)、心肌缺血、活動(dòng)性出血和血氧攝取障礙等因素（弱推薦，極低質(zhì)量）；另外，盡可能減少抽血化驗(yàn)的次數(shù)以減少醫(yī)源性貧血（弱推薦，極低質(zhì)量）。
(2) 血糖：高血糖和低血糖都可增加急性腦梗死患者的致死致殘率。對(duì)神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格控制血糖并不能使患者獲益，卻容易發(fā)生低血糖而增加死亡率?？捎靡葝u素將LHI患者血糖控制在1.4～1.8 mg/mL（7.8～10.0 mmol/L）之間（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量），不建議靜脈使用糖水制劑（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量）。
(3) 體溫：低溫可降低LHI患者顱內(nèi)壓，對(duì)非計(jì)劃手術(shù)的LHI患者可考慮低溫治療（弱推薦，低質(zhì)量），將體溫控制在33～36 ℃，持續(xù)24～72 h（弱推薦，低質(zhì)量），但應(yīng)保持體核正常溫度（弱推薦，極低質(zhì)量）。另外，應(yīng)注意低溫可以導(dǎo)致肺炎、凝血障礙等不良反應(yīng)，而復(fù)溫時(shí)有顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險(xiǎn)。
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原文索引：王維治，劉衛(wèi)彬. 杜偉, 龐長(zhǎng)河, 薛亞軻, 等. 美國(guó)神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)《大面積腦梗死治療指南(2015)》解讀[J]. 中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志, 2016,15(1): 2-5. |
