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臨床要點(diǎn)：
▲ 預(yù)防妊娠期HBV感染的垂直傳播是減少HBV感染全球負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵。普遍的新生兒篩查和被動(dòng)主動(dòng)免疫預(yù)防已經(jīng)降低了HBV的傳播，但是為了進(jìn)一步減少免疫預(yù)防失敗，需要添加抗病毒治療。 ▲ 替諾福韋、替比夫定和拉米夫定可以安全地用于孕期，對(duì)母親或嬰兒沒(méi)有明顯的致畸性或其他有害影響。 ▲ 大多數(shù)HCV感染孕婦患有慢性疾病，對(duì)妊娠或嬰兒無(wú)影響，但3%至5%可能在分娩時(shí)向嬰兒傳播HCV。所有妊娠孕婦都應(yīng)在第一次產(chǎn)前檢查時(shí)進(jìn)行篩查。 |
乙型肝炎
乙型肝炎病毒（HBV）感染是全球重大的健康問(wèn)題。全球約2.4億人患有慢性HBV感染，每年有78萬(wàn)人死于急性和慢性感染。
垂直傳播導(dǎo)致全球約一半的慢性HBV感染。因此，母嬰傳播的阻斷至關(guān)重要。普遍新生兒篩查和被動(dòng)主動(dòng)免疫預(yù)防將傳播率降至5%至10%之間。 阻斷失敗主要?dú)w因于乙型肝炎e抗原陽(yáng)性母親和高病毒載量（即HBV DNA> 106拷貝/mL）。高病毒載量是免疫預(yù)防失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，建議在HBV病毒載量高的孕婦中進(jìn)行抗病毒治療，以進(jìn)一步降低母嬰傳播的機(jī)會(huì)，并防止免疫預(yù)防失敗。
妊娠期HBV的臨床結(jié)局
懷孕期間急性HBV感染通常是良性的，與死亡或致畸性風(fēng)險(xiǎn)增加無(wú)關(guān)。急性乙型肝炎母親的癥狀性疾病包括惡心、嘔吐、腹痛、疲勞和黃疸。對(duì)于新生兒而言，低出生體重和早產(chǎn)兒的風(fēng)險(xiǎn)升高。
當(dāng)急性HBV感染發(fā)生在妊娠早期時(shí)，圍產(chǎn)期傳播率約為10%，如果發(fā)生在接近分娩期間，則傳播率增加至60%。慢性HBV感染通常不會(huì)影響懷孕結(jié)局，但如果母親患有肝硬化或晚期肝病，可能會(huì)有所影響。
患有肝硬化和門(mén)靜脈高壓的妊娠患者存在肝功能失代償、靜脈曲張出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。終末期肝病模型評(píng)分為10分以上的患者風(fēng)險(xiǎn)較高，評(píng)分低于6分的患者風(fēng)險(xiǎn)較低。與非妊娠患者一樣，應(yīng)監(jiān)測(cè)妊娠肝硬化患者，并應(yīng)在妊娠中期進(jìn)行上內(nèi)鏡檢查以評(píng)估靜脈曲張。應(yīng)給予β受體阻滯劑或靜脈曲張?zhí)自?，以避免破裂。門(mén)靜脈高壓女性的胎兒死亡率、早產(chǎn)率、自然流產(chǎn)和死胎率均較高。
母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)
產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后都可能發(fā)生HBV的垂直傳播，但最常發(fā)生于分娩期間產(chǎn)時(shí)。如果母親是乙型肝炎e抗原陽(yáng)性并且病毒載量大于106拷貝/mL，沒(méi)有新生兒的免疫預(yù)防，母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)可高達(dá)90%。隨著主動(dòng)和被動(dòng)免疫預(yù)防，傳播風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大降低。
篩查和診斷
所有孕婦應(yīng)在妊娠前三個(gè)月檢測(cè)乙型肝炎表面抗原，或者如果未進(jìn)行早期檢測(cè)，即使在懷孕之前接種了疫苗，也應(yīng)該在之后的任何時(shí)間進(jìn)行檢測(cè)。
提高HBV母嬰阻斷成功率
母親HBV DNA高載量是母嬰傳播的高危因素之一，母親有效的抗病毒治療及新生兒標(biāo)準(zhǔn)乙肝免疫預(yù)防可顯著降低HBV母嬰傳播的發(fā)生率。乙肝病毒的母嬰傳播有三條途徑：宮內(nèi)傳播、產(chǎn)時(shí)傳播和產(chǎn)后傳播。
◆ 母親有效抗病毒治療
治療妊娠期慢性HBV感染的主要目的是保持母親的肝功能穩(wěn)定，預(yù)防新生兒感染。因此，在妊娠期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)母親HBV DNA和肝臟氨基轉(zhuǎn)移酶水平。
HBV DNA水平是影響HBV母嬰傳播的最關(guān)鍵因素。HBV DNA水平較高（＞106IU/ml）母親的新生兒更易發(fā)生母嬰傳播。近年有研究顯示，對(duì)這部分母親在妊娠中后期應(yīng)用口服抗病毒藥物，可使孕婦產(chǎn)前血清中HBV DNA水平降低，進(jìn)一步提高母嬰阻斷成功率。80%以上的宮內(nèi)傳播發(fā)生在妊娠晚期。這是因?yàn)槿焉镏型砥冢S著胎兒的生長(zhǎng)，胎膜變薄，毛細(xì)血管膜通透性增高，胎盤(pán)屏障減弱，乙肝病毒容易突破胎盤(pán)屏障，感染胎兒。宮內(nèi)感染的發(fā)生率與母親體內(nèi)HBV DNA水平有關(guān)。HBV DNA大于106IU/ml的母親宮內(nèi)感染率較高，母嬰阻斷失敗率大約10%～20%。近年來(lái)，已有許多研究證實(shí)妊娠晚期（妊娠28周以后）服用替諾福韋、替比夫定或拉米夫定可有效地降低母親血清HBV DNA水平，提高HBV母嬰阻斷成功率，使HBV DNA高復(fù)制母親所生寶寶的母嬰阻斷失敗率下降到1%～5%。而且，妊娠晚期胎兒的發(fā)育已經(jīng)成熟，藥物不會(huì)引起胎兒器官發(fā)育缺陷。
因此，近些年來(lái)許多國(guó)家或地區(qū)的乙肝指南均建議：HBV DNA高復(fù)制（HBV DNA大于106IU/ml）的乙肝母親可在妊娠第24～28周開(kāi)始給予替諾福韋、替比夫定或拉米夫定進(jìn)一步提高乙肝母嬰阻斷成功率，產(chǎn)后1～3個(gè)月可酌情停藥，并加強(qiáng)隨訪和監(jiān)測(cè)。因此，如果考慮到這些藥物的應(yīng)用對(duì)于母親和胎兒所帶來(lái)的收益超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)，乙肝病毒感染的育齡婦女可以“在充分溝通、權(quán)衡利弊的情況下”使用拉米夫定（LAM）、替比夫定（LdT）或替諾福韋酯（TDF）治療期間生育。
◆ 新生兒標(biāo)準(zhǔn)乙肝免疫預(yù)防
主動(dòng)+被動(dòng) (乙肝疫苗+乙型肝炎免疫球蛋白) 聯(lián)合免疫方法是目前公認(rèn)的阻斷乙型肝炎母嬰傳播最主要且有效的措施，而且早被我國(guó)的《慢性乙型肝炎防治指南》推薦。
主動(dòng)母嬰阻斷措施：接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防HBV感染最有效的方法。乙型肝炎疫苗全程需接種3針，按照0、1和6個(gè)月程序，即出生接種第1針疫苗后，在1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)注射第2和第3針疫苗。新生兒接種第1針乙型肝炎疫苗要求在出生后24h內(nèi)，越早越好。
被動(dòng)母嬰阻斷措施：HBsAg陽(yáng)性母親所生新生兒，應(yīng)在出生后24h內(nèi)盡早（最好在出生后12h）注射乙型免疫球蛋白，劑量應(yīng)≥100IU，同時(shí)在不同部位接種10ug重組酵母乙型肝炎疫苗，在1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗，可顯著提高母嬰傳播的阻斷率。
合并感染丁型肝炎
丁型肝炎病毒（HDV）和乙型肝炎病毒（HBV）聯(lián)合感染與嚴(yán)重急性肝炎相關(guān)，且死亡風(fēng)險(xiǎn)升高10倍。世界衛(wèi)生組織建議對(duì)HBV陽(yáng)性的孕婦中篩查HDV。
預(yù)防HDV感染需要預(yù)防HBV。妊娠期HDV的治療為支持性治療。針對(duì)慢性丁型肝炎病毒感染 (CHD) 患者，可用的治療選擇是聚乙二醇干擾素，但妊娠期間是禁忌的。在急性肝功能衰竭和終末期肝病患者中，肝移植可以挽救生命。
丙型肝炎
丙型肝炎病毒（HCV）感染的全球流行率為2%至3%，其中130-170萬(wàn)HCV陽(yáng)性者，其中大多數(shù)為慢性感染?？?HCV陽(yáng)性母親將HCV傳播給新生兒的危險(xiǎn)性約2%，若母親在分娩時(shí)HCV RNA陽(yáng)性，則傳播的危險(xiǎn)性可高達(dá)4%～7%；合并HIV感染時(shí)，傳播的危險(xiǎn)性增至20%。HCV病毒高載量可能增加傳播的危險(xiǎn)性。
HCV感染通常無(wú)癥狀，通常在篩選高?；颊呋蛟u(píng)估持續(xù)升高的氨基轉(zhuǎn)移酶水平時(shí)發(fā)現(xiàn)。妊娠期間急性HCV感染報(bào)道很少。
治療
HCV感染最重要危險(xiǎn)因素是過(guò)去或當(dāng)前注射毒品。其他危險(xiǎn)因素與非妊娠患者相似。為了降低母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)HCV RNA陽(yáng)性的孕婦，應(yīng)避免羊膜腔穿刺，盡量縮短分娩時(shí)間，保證胎盤(pán)的完整性，減少新生兒暴露于母血的機(jī)會(huì)。
目前尚無(wú)有效的預(yù)防性丙型肝炎疫苗可供預(yù)防。HCV感染不應(yīng)影響分娩方式，也不應(yīng)是母乳喂養(yǎng)的禁忌證。
信源：Update on viral hepatitis in pregnancy. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2017 March;84(3):202-206.
