乙肝疫苗接種前后的HBV-M檢測(cè)
時(shí)間：2017-03-28 09:07:10 來(lái)源：檢驗(yàn)視界網(wǎng) 點(diǎn)擊：
很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)和防疫部門(mén)在乙肝疫苗接種前（新生兒除外）都會(huì)要求待接種者提供HBV-M檢測(cè)結(jié)果，如果沒(méi)有則拒絕接種。于是乎待接種者只好去醫(yī)院，掛號(hào)、開(kāi)單、抽血、等候，下午拿著HBV-M結(jié)果第二天去打疫苗去了。
為什么呢？不查HBV-M怎么知道能不能打；萬(wàn)一患者是乙肝病毒感染（HBsAg陽(yáng)性）就不能打乙肝疫苗。這樣的解釋經(jīng)常出自接種室的醫(yī)生之口。還有的人堅(jiān)持認(rèn)為HBV感染者萬(wàn)一打了疫苗會(huì)加重病情。
果如其然嗎？
第一：哪些人需要接種乙肝疫苗？
1 新生兒。我國(guó)自1992年開(kāi)始推薦HB疫苗用作新生兒常規(guī)疫苗，；2002年將HB疫苗納入到“擴(kuò)大計(jì)劃免疫EPI”中，開(kāi)始提供免費(fèi)疫苗，2005年要求所有新生兒免費(fèi)接種HB疫苗，提高了接種覆蓋率、出生接種及時(shí)率和全程接種率。
2 嬰幼兒和15歲以下青少年的疫苗補(bǔ)種或加強(qiáng)。
3 成人中的高危人群。
關(guān)于HBV感染的高危人群，目前的限定并不一致。中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和感染病學(xué)分會(huì)在2010年發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南（2010版）》中指出：醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)常接觸血液的人員、托幼機(jī)構(gòu)工作人員、器官移植患者、經(jīng)常接受輸血或血液制品者、免疫功能低下者、易發(fā)生外傷者、HBsAg陽(yáng)性者的家庭成員、男男同性戀或有多個(gè)性伴侶者、靜脈內(nèi)注射毒品者等都屬于高危人群。
之后在《慢性乙型肝炎防治指南（2015版）》中略有調(diào)整。原文是：高危人群如醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)常接觸血液的人員、托幼機(jī)構(gòu)工作人員、器官移植患者、經(jīng)常接受輸血或血液制品者、免疫功能低下者、HBsAg陽(yáng)性者的家庭成員、男男同性、有多個(gè)性伴侶者、靜脈內(nèi)注射毒品者等。
對(duì)比之下，新版指南中刪掉了易發(fā)生外傷者，同時(shí)將原來(lái)的男男同性戀者修改為男男同性，這是一個(gè)明顯的進(jìn)步。隨著性科學(xué)的發(fā)展，男同性愛(ài)者（male homosexual）和男同性性者（也稱(chēng)男男性接觸者，men who have sex with men，MSM）已成為兩個(gè)不同內(nèi)涵的概念。在涉及到醫(yī)學(xué)范疇的器質(zhì)性疾病而非社會(huì)學(xué)行為時(shí)，使用男男性接觸者這一概念更加科學(xué)。2015年WHO發(fā)布的《慢乙肝防治指南》中也采用的是MSM這一概念。
第二：既然要接種HB疫苗，那么不禁會(huì)問(wèn)，HB疫苗接種安全嗎？
HB疫苗對(duì)所有人群總體都是安全的。
HB疫苗接種后的不良反應(yīng)除偶爾有低熱和局部紅腫外，無(wú)重要不良反應(yīng)。曾有個(gè)例報(bào)告嚴(yán)重的反應(yīng)，如關(guān)節(jié)炎、脫髓鞘病變、周?chē)窠?jīng)炎、皮疹、甚至過(guò)敏性休克和死亡。
HB疫苗接種后約有免疫人群的0.1%可能出現(xiàn)疫苗逃逸變異，其結(jié)果表現(xiàn)為免疫失敗，約占免疫失敗人群的20%。
HB疫苗接種后還有可能造成短暫的HBsAg血癥。主要見(jiàn)于新生兒、免疫虛損患者（如維持透析者），健康成年人也偶爾可見(jiàn)。這一點(diǎn)對(duì)檢驗(yàn)工作著而言是應(yīng)該關(guān)注的，也即新生兒和新近接種HB疫苗的成年人可能會(huì)檢出單獨(dú)的HBsAg血癥，在HBV-M中表現(xiàn)為單獨(dú)HBsAg陽(yáng)性或者HBsAg/抗HBs雙陽(yáng)性，定量檢測(cè)HBsAg顯示結(jié)果均呈極低水平，持續(xù)時(shí)間一般情況下不超過(guò)一個(gè)月。
說(shuō)HB疫苗是安全的，首先是它對(duì)所有人群都是安全的，包括特殊人群如孕婦、HIV感染者、HBV感染者；其次還在于過(guò)量接種并未證實(shí)存在其他不良反應(yīng)。
至此引發(fā)的另一個(gè)問(wèn)題就是HBV感染者能不能接種乙肝疫苗？
第三：HBV感染者能不能接種乙肝疫苗？接種乙肝疫苗前要不要篩查HBV-M？
首先，HBV感染者沒(méi)有必要接種HB疫苗。
其次，HBV感染者如果接種了HB疫苗，也不會(huì)造成明顯不良反應(yīng)，即HB疫苗接種對(duì)HBV感染者仍是安全的。其結(jié)果表現(xiàn)為免疫無(wú)應(yīng)答。（再通俗的說(shuō)，只是白花錢(qián)而已。）
其三，基于上述兩點(diǎn)，HB疫苗接種前可以不篩查HBV-M?；蛘哒f(shuō)HB疫苗接種前需要不需要檢查HBV-M，關(guān)鍵在于經(jīng)濟(jì)上要不要花這個(gè)錢(qián)（無(wú)論是國(guó)家出還是自己出），而不是疫苗接種的安全問(wèn)題。不檢查HBV-M直接接種HB疫苗是安全的。
其四，特殊個(gè)體如高危人群、免疫虛損人群等仍建議在HB疫苗接種前檢查HBV-M，其目的在于了解患者在接種前的HBV感染狀態(tài)，而與安全性無(wú)關(guān)。
第四：HB疫苗接種后檢查
HB疫苗接種效果如何？HB疫苗接種后效果怎么評(píng)價(jià)？這是接種疫苗后人們普遍的想法。
接種疫苗以后抗體的產(chǎn)生時(shí)間和速度都因人而異，對(duì)新生兒和健康人群而言，打完第一針后約30%的人發(fā)生抗HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)，之后每打完一針陽(yáng)轉(zhuǎn)率以約30%遞增，同時(shí)抗HBs滴度液逐漸升高，親和力逐漸增高，直至完成全程免疫后，約有90%的抗HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)率，抗HBs親和力達(dá)到成熟。約在全程接種后2周后機(jī)體內(nèi)抗HBs逐漸達(dá)到峰值，之后隨著時(shí)間延長(zhǎng)抗HBs滴度由于各種消耗和代謝而逐漸降落。
那么全程接種后，要不要檢查HBV-M以評(píng)價(jià)接種效果呢？
目前以全程接種后1個(gè)月的外周血抗HBs水平作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，抗HBs小于10mIU/mL認(rèn)為是疫苗無(wú)（低）應(yīng)答，抗HBs10~99mIU/mL認(rèn)為是疫苗中應(yīng)答，抗HBs大于100mIU/mL認(rèn)為是疫苗高應(yīng)答。
這一點(diǎn)不僅是評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也指出了檢測(cè)周期，即如果要評(píng)價(jià)HB疫苗的接種效果，應(yīng)在全程接種后1個(gè)月左右檢查抗HBs，并根據(jù)其水平做出合理解讀。
同時(shí)應(yīng)注意：不同個(gè)體內(nèi)抗HBs水平千差萬(wàn)別，但是抗HBs滴度的高低并不代表抵抗能力的強(qiáng)弱，它反映的是機(jī)體內(nèi)抗HBs持續(xù)存在時(shí)間的長(zhǎng)短。
為什么呢？不查HBV-M怎么知道能不能打；萬(wàn)一患者是乙肝病毒感染（HBsAg陽(yáng)性）就不能打乙肝疫苗。這樣的解釋經(jīng)常出自接種室的醫(yī)生之口。還有的人堅(jiān)持認(rèn)為HBV感染者萬(wàn)一打了疫苗會(huì)加重病情。
果如其然嗎？
第一：哪些人需要接種乙肝疫苗？
1 新生兒。我國(guó)自1992年開(kāi)始推薦HB疫苗用作新生兒常規(guī)疫苗，；2002年將HB疫苗納入到“擴(kuò)大計(jì)劃免疫EPI”中，開(kāi)始提供免費(fèi)疫苗，2005年要求所有新生兒免費(fèi)接種HB疫苗，提高了接種覆蓋率、出生接種及時(shí)率和全程接種率。
2 嬰幼兒和15歲以下青少年的疫苗補(bǔ)種或加強(qiáng)。
3 成人中的高危人群。
關(guān)于HBV感染的高危人群，目前的限定并不一致。中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和感染病學(xué)分會(huì)在2010年發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南（2010版）》中指出：醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)常接觸血液的人員、托幼機(jī)構(gòu)工作人員、器官移植患者、經(jīng)常接受輸血或血液制品者、免疫功能低下者、易發(fā)生外傷者、HBsAg陽(yáng)性者的家庭成員、男男同性戀或有多個(gè)性伴侶者、靜脈內(nèi)注射毒品者等都屬于高危人群。
之后在《慢性乙型肝炎防治指南（2015版）》中略有調(diào)整。原文是：高危人群如醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)常接觸血液的人員、托幼機(jī)構(gòu)工作人員、器官移植患者、經(jīng)常接受輸血或血液制品者、免疫功能低下者、HBsAg陽(yáng)性者的家庭成員、男男同性、有多個(gè)性伴侶者、靜脈內(nèi)注射毒品者等。
對(duì)比之下，新版指南中刪掉了易發(fā)生外傷者，同時(shí)將原來(lái)的男男同性戀者修改為男男同性，這是一個(gè)明顯的進(jìn)步。隨著性科學(xué)的發(fā)展，男同性愛(ài)者（male homosexual）和男同性性者（也稱(chēng)男男性接觸者，men who have sex with men，MSM）已成為兩個(gè)不同內(nèi)涵的概念。在涉及到醫(yī)學(xué)范疇的器質(zhì)性疾病而非社會(huì)學(xué)行為時(shí)，使用男男性接觸者這一概念更加科學(xué)。2015年WHO發(fā)布的《慢乙肝防治指南》中也采用的是MSM這一概念。
第二：既然要接種HB疫苗，那么不禁會(huì)問(wèn)，HB疫苗接種安全嗎？
HB疫苗對(duì)所有人群總體都是安全的。
HB疫苗接種后的不良反應(yīng)除偶爾有低熱和局部紅腫外，無(wú)重要不良反應(yīng)。曾有個(gè)例報(bào)告嚴(yán)重的反應(yīng)，如關(guān)節(jié)炎、脫髓鞘病變、周?chē)窠?jīng)炎、皮疹、甚至過(guò)敏性休克和死亡。
HB疫苗接種后約有免疫人群的0.1%可能出現(xiàn)疫苗逃逸變異，其結(jié)果表現(xiàn)為免疫失敗，約占免疫失敗人群的20%。
HB疫苗接種后還有可能造成短暫的HBsAg血癥。主要見(jiàn)于新生兒、免疫虛損患者（如維持透析者），健康成年人也偶爾可見(jiàn)。這一點(diǎn)對(duì)檢驗(yàn)工作著而言是應(yīng)該關(guān)注的，也即新生兒和新近接種HB疫苗的成年人可能會(huì)檢出單獨(dú)的HBsAg血癥，在HBV-M中表現(xiàn)為單獨(dú)HBsAg陽(yáng)性或者HBsAg/抗HBs雙陽(yáng)性，定量檢測(cè)HBsAg顯示結(jié)果均呈極低水平，持續(xù)時(shí)間一般情況下不超過(guò)一個(gè)月。
說(shuō)HB疫苗是安全的，首先是它對(duì)所有人群都是安全的，包括特殊人群如孕婦、HIV感染者、HBV感染者；其次還在于過(guò)量接種并未證實(shí)存在其他不良反應(yīng)。
至此引發(fā)的另一個(gè)問(wèn)題就是HBV感染者能不能接種乙肝疫苗？
第三：HBV感染者能不能接種乙肝疫苗？接種乙肝疫苗前要不要篩查HBV-M？
首先，HBV感染者沒(méi)有必要接種HB疫苗。
其次，HBV感染者如果接種了HB疫苗，也不會(huì)造成明顯不良反應(yīng)，即HB疫苗接種對(duì)HBV感染者仍是安全的。其結(jié)果表現(xiàn)為免疫無(wú)應(yīng)答。（再通俗的說(shuō)，只是白花錢(qián)而已。）
其三，基于上述兩點(diǎn)，HB疫苗接種前可以不篩查HBV-M?；蛘哒f(shuō)HB疫苗接種前需要不需要檢查HBV-M，關(guān)鍵在于經(jīng)濟(jì)上要不要花這個(gè)錢(qián)（無(wú)論是國(guó)家出還是自己出），而不是疫苗接種的安全問(wèn)題。不檢查HBV-M直接接種HB疫苗是安全的。
其四，特殊個(gè)體如高危人群、免疫虛損人群等仍建議在HB疫苗接種前檢查HBV-M，其目的在于了解患者在接種前的HBV感染狀態(tài)，而與安全性無(wú)關(guān)。
第四：HB疫苗接種后檢查
HB疫苗接種效果如何？HB疫苗接種后效果怎么評(píng)價(jià)？這是接種疫苗后人們普遍的想法。
接種疫苗以后抗體的產(chǎn)生時(shí)間和速度都因人而異，對(duì)新生兒和健康人群而言，打完第一針后約30%的人發(fā)生抗HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)，之后每打完一針陽(yáng)轉(zhuǎn)率以約30%遞增，同時(shí)抗HBs滴度液逐漸升高，親和力逐漸增高，直至完成全程免疫后，約有90%的抗HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)率，抗HBs親和力達(dá)到成熟。約在全程接種后2周后機(jī)體內(nèi)抗HBs逐漸達(dá)到峰值，之后隨著時(shí)間延長(zhǎng)抗HBs滴度由于各種消耗和代謝而逐漸降落。
那么全程接種后，要不要檢查HBV-M以評(píng)價(jià)接種效果呢？
目前以全程接種后1個(gè)月的外周血抗HBs水平作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，抗HBs小于10mIU/mL認(rèn)為是疫苗無(wú)（低）應(yīng)答，抗HBs10~99mIU/mL認(rèn)為是疫苗中應(yīng)答，抗HBs大于100mIU/mL認(rèn)為是疫苗高應(yīng)答。
這一點(diǎn)不僅是評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也指出了檢測(cè)周期，即如果要評(píng)價(jià)HB疫苗的接種效果，應(yīng)在全程接種后1個(gè)月左右檢查抗HBs，并根據(jù)其水平做出合理解讀。
同時(shí)應(yīng)注意：不同個(gè)體內(nèi)抗HBs水平千差萬(wàn)別，但是抗HBs滴度的高低并不代表抵抗能力的強(qiáng)弱，它反映的是機(jī)體內(nèi)抗HBs持續(xù)存在時(shí)間的長(zhǎng)短。
