導(dǎo)讀：乙型肝炎呈全球流行性，是最常見且流行最廣的傳染病之一。HBV主要經(jīng)血（如不安全注射等）、母嬰及性接觸傳播。在我國，母嬰傳播是乙肝最重要的傳播途徑。2006年全國乙肝血清流行病學(xué)調(diào)查表明，我國一般人群HBsAg攜帶率為7.18%[1]。據(jù)此推算，我國有慢性HBV感染者約9300萬人，其中女性感染者占40%左右，這些HBV感染的女性如果妊娠的話，不僅要面臨妊娠期肝病加重的風(fēng)險，還增加了HBV母嬰傳播的危險。
每年的3月8日是國際婦女節(jié)，在此節(jié)日之際，關(guān)注我國乙肝女性的健康及其妊娠問題仍需要我們的一份力量。下面我們一起來討論乙肝女性如何安全妊娠、抗病毒治療期間的患者是否可以妊娠以及如何提高HBV母嬰阻斷成功率。
一、乙肝女性如何安全妊娠?
1.哪些情況，不建議近期妊娠？
乙肝母親出現(xiàn)下列情況，不建議近期妊娠：
（1）肝功能異常的患者，不建議妊娠。妊娠期間母體發(fā)生一系列生理變化，如妊娠期母體出現(xiàn)免疫耐受，可能導(dǎo)致乙肝病毒載量升高；母體新陳代謝旺盛，營養(yǎng)物質(zhì)消耗增多；孕期母體產(chǎn)生大量的性激素需要在肝內(nèi)代謝和滅活，胎兒的代謝和解毒作用也要依靠母體肝臟完成等，這些因素可加重原有肝病的負擔(dān)[2]。
（2）疾病進展比較嚴重，如已經(jīng)進展為失代償肝硬化，發(fā)生門脈高壓、肝性腦病、食道靜脈曲張破裂出血等肝硬化并發(fā)癥，則不可妊娠；如果化驗指標和超聲影像均提示肝內(nèi)存在不良病變，也不可妊娠[3]。
實際臨床情境中，乙肝母親妊娠問題更加復(fù)雜多變，應(yīng)該定期到醫(yī)院檢查，并接受肝病專科醫(yī)生的診療與護理。
2.乙肝女性安全妊娠指標解讀
針對乙肝女性進行肝功能、乙肝五項、病毒載量（HBV-DNA）、超聲等檢查，評估患者的肝功能狀況及病毒復(fù)制情況。
如果檢測結(jié)果顯示e抗原陰性、肝功能正常（ALT水平≤35U/L）、HBV-DNA檢測不到或處于低復(fù)制水平載量，可以妊娠；如果檢測結(jié)果顯示e抗原陽性、HBV-DNA高復(fù)制（比如高于106），可以初步判斷，此時妊娠有可能發(fā)生母嬰傳播，但如果患者的肝功能是正常的，也可以懷孕。雖然病毒載量比較高，會增加胎兒宮內(nèi)感染的幾率，但只要在孕期加強對病毒量、肝功能的監(jiān)測，酌情選擇藥物進行規(guī)范的母嬰阻斷治療，還是可以提高HBV母嬰阻斷[3]。
二、抗病毒治療期間的患者是否可以懷孕?
目前上市的抗乙型肝炎病毒藥物有2種，即干擾素α（普通和聚乙二醇化干擾素）和5 種核苷（酸）類似物，后者包括拉米夫定（LAM）、阿德福韋酯（ADV）、恩替卡韋（ETV）、替比夫定（LDT）和替諾福韋酯（TDF）。干擾素的抗病毒療效有限，核苷（酸）類藥物需要長期治療，僅有大約20%的HBeAg陽性患者在不到5年的治療期間可實現(xiàn)e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換，12%達到持續(xù)病毒抑制而停藥。這就意味著大部分接受治療的育齡女性有可能需要在治療期間懷孕[4]。
慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）[1]指出，抗病毒治療期間意外妊娠的患者：
如應(yīng)用干擾素α治療：建議終止妊娠。因為干擾素對胚胎發(fā)育有不良影響，所以建議必須停藥、而且要等到停藥6個月以上再懷孕。
如應(yīng)用口服核苷(酸)藥物：若應(yīng)用的是妊娠B級藥物（替比夫定或替諾福韋）或拉米夫定，在充分溝通、權(quán)衡利弊的情況下，可繼續(xù)治療；若應(yīng)用的是妊娠C級核苷類藥物（恩替卡韋或阿德福韋酯），在充分溝通、權(quán)衡利弊的情況下，需換用妊娠B級藥物繼續(xù)治療，可以繼續(xù)妊娠。
三、如何提高HBV母嬰阻斷成功率?
免疫耐受期妊娠患者血清HBV DNA高載量是母嬰傳播的高危因素之一，母親有效的抗病毒治療及新生兒標準乙肝免疫預(yù)防可顯著降低HBV母嬰傳播的發(fā)生率。乙肝病毒的母嬰傳播有三條途徑：宮內(nèi)傳播、產(chǎn)時傳播和產(chǎn)后傳播。
（一）母親有效抗病毒治療
HBV DNA水平是影響HBV母嬰傳播的最關(guān)鍵因素。HBV DNA水平較高（＞106IU/ml）母親的新生兒更易發(fā)生母嬰傳播。近年有研究顯示，對這部分母親在妊娠中后期應(yīng)用口服抗病毒藥物，可使孕婦產(chǎn)前血清中HBV DNA水平降低，進一步提高母嬰阻斷成功率[5]。80%以上的宮內(nèi)傳播發(fā)生在妊娠晚期。這是因為妊娠中晚期，隨著胎兒的生長，胎膜變薄，毛細血管膜通透性增高，胎盤屏障減弱，乙肝病毒容易突破胎盤屏障，感染胎兒。宮內(nèi)感染的發(fā)生率與母親體內(nèi)HBV DNA水平有關(guān)。HBV DNA大于106IU/ml的母親宮內(nèi)感染率較高，母嬰阻斷失敗率大約10%～20%。近年來，已有許多研究證實妊娠晚期（妊娠28周以后）服用替諾福韋、替比夫定或拉米夫定可有效地降低母親血清HBV DNA水平，提高HBV母嬰阻斷成功率，使HBV DNA高復(fù)制母親所生寶寶的母嬰阻斷失敗率下降到1%～5%。而且，妊娠晚期胎兒的發(fā)育已經(jīng)成熟，藥物不會引起胎兒器官發(fā)育缺陷[4]。
因此，近些年來許多國家或地區(qū)的乙肝指南均建議：HBV DNA高復(fù)制（HBV DNA大于106IU/ml）的乙肝母親可在妊娠第24～28周開始給予替諾福韋、替比夫定或拉米夫定進一步提高乙肝母嬰阻斷成功率，產(chǎn)后1～3個月可酌情停藥，并加強隨訪和監(jiān)測。因此，如果考慮到這些藥物的應(yīng)用對于母親和胎兒所帶來的收益超過風(fēng)險，乙肝病毒感染的育齡婦女可以“在充分溝通、權(quán)衡利弊的情況下”使用拉米夫定（LAM）、替比夫定（LdT）或替諾福韋酯（TDF）治療期間生育。
本次醫(yī)保目錄新增了替諾福韋酯、拉米夫定和替比夫定用于阻斷母嬰傳播方面的準入，對預(yù)防乙型肝炎母嬰傳播意義重大。拉米夫定（LAM）、替比夫定（LdT）和替諾福韋（TDF）三種藥物在治療和安全性方面各有利弊[4]：
（二）新生兒標準乙肝免疫預(yù)防
主動+被動 (乙肝疫苗+乙型肝炎免疫球蛋白) 聯(lián)合免疫方法是目前公認的阻斷乙型肝炎母嬰傳播最主要且有效的措施，而且早被我國的《慢性乙型肝炎防治指南》推薦[1]。
主動母嬰阻斷措施：接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防HBV感染最有效的方法。乙型肝炎疫苗全程需接種3針，按照0、1和6個月程序，即出生接種第1針疫苗后，在1個月和6個月時注射第2和第3針疫苗。新生兒接種第1針乙型肝炎疫苗要求在出生后24h內(nèi)，越早越好[1]。
被動母嬰阻斷措施：HBsAg陽性母親所生新生兒，應(yīng)在出生后24h內(nèi)盡早（最好在出生后12h）注射乙型免疫球蛋白，劑量應(yīng)≥100IU，同時在不同部位接種10ug重組酵母乙型肝炎疫苗，在1個月和6個月時分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗，可顯著提高母嬰傳播的阻斷率[1]。
參考文獻
1. 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會. 慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版). 臨床肝膽病雜志. 2015; 31(12):1941-1949.
2. 蔣小仙.妊娠期慢性乙肝抗病毒治療的療效及安全性分析. 中華臨床感染病雜志. 2015,08(03):238-242.
3. 白玉清.乙肝女性想懷孕,該怎么辦？
4. 蔡晧東.帶你讀懂2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》.
5. HAN L, ZHANG HW, XIE JX, et al. A meta-analysis of lamivudine for interruption mother-to-child transmission of hepatitis B virus [J].World J Gastroenterol, 2011, 17(38):4321-4333.
