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的確，精準醫(yī)療對大多數(shù)人來說是國情咨文里的“登月計劃”（Moon Shot），是組學測量，是藥企巨頭動輒數(shù)十億美元的跨國并購。可是我們身邊的精準醫(yī)療是什么？
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參加完一百場的精準醫(yī)療的大會，聽一千位嘉賓侃侃而談，卻依然搞不清什么是精準醫(yī)療？
的確，精準醫(yī)療對大多數(shù)人來說是國情咨文里的“登月計劃”（Moon Shot），是組學測量，是藥企巨頭動輒數(shù)十億美元的跨國并購?？墒俏覀兩磉叺木珳梳t(yī)療是什么？
兩位兒科醫(yī)生有自己的答案。
鐘蔚(Wendy Wei Chung)，48歲的華人遺傳學家和兒科醫(yī)生，近日登上了《華爾街日報》的版面。
鐘蔚醫(yī)生在哥倫比亞大學的醫(yī)學中心里
《華爾街日報》對鐘蔚的報道初衷很簡單：19個月前，鐘蔚和其團隊啟動了一項名為“Discover”的項目。主要是通過遺傳學分析診斷一些普通醫(yī)生和醫(yī)學專家從未遇到過也難以診斷的罕見復雜疾病。到目前為止，他們已經發(fā)現(xiàn)了28種新疾病——大多數(shù)是罕見的兒童遺傳病。
人們把鐘蔚比作“豪斯醫(yī)生”，兩者都有點醫(yī)學偵探的意味，但是在疾病的診斷上鐘蔚更多的采用了遺傳學和基因組學方法。鐘蔚獲得了洛克菲勒大學的遺傳學博士學位和康奈爾大學的醫(yī)學學位。目前在哥倫比亞大學從事兒科醫(yī)學和分子遺傳學方面的研究工作。其帶頭的項目隸屬于紐約長老會醫(yī)院/哥倫比亞大學醫(yī)學中心。
參與“Discover”項目的大多數(shù)病人都是兒童，其中很多人都被當作“n of 1”，這個科學術語用來描述攜帶特定基因突變并第一個得到明確診斷的病人。所以往往這些孩子都是某一疾病的開拓者，他們在探索前人未走過的路。
面對這些未知的疾病，目前的治療方法有時也無能為力。在見過的成百上千的病人中，鐘蔚醫(yī)生也只能診斷三分之一。最終治愈的病人不超過10人，其中有一對雙胞胎寶寶曾經因為身體不能消化某些營養(yǎng)成分而日漸消瘦，經過治療后現(xiàn)在正茁壯成長。
鐘蔚醫(yī)生采用的方法不同以往——用老鼠代替人進行治療。她通過基因編輯技術在小鼠身上構建與人類疾病相同的基因突變，然后在實驗鼠身上進行相關實驗，來探索治療方法和結果。實驗室內飼養(yǎng)了許多類似的基因工程小鼠，這些小鼠體內攜帶了她發(fā)現(xiàn)的人類基因突變。
“我們發(fā)現(xiàn)了病人體內的基因突變，并通過CRISPR-Cas9技術在小鼠體內實現(xiàn)了相同的突變。我們已經用這種方法對三個不同的基因進行了操作，”鐘蔚醫(yī)生這樣說道。“我們做這些就是為了治療疾病，我們認為我們會找到治療這些疾病的方法。”
他們會通過給攜帶代謝相關基因突變的小鼠喂食不同的食物觀察改變營養(yǎng)成分是否可以幫助治療代謝疾病。他們還會向那些患有神經疾病的小鼠的腦部重新導入缺少的神經遞質或分子。研究人員還進行了檢測看看通過基因的開啟和關閉能否逆轉一種疾病。
“這是一段旅程，”鐘蔚醫(yī)生說，“當我們對于導致疾病的基因是什么以及診斷是什么有了答案，我們就更不能停下。”
“Discover”是“Diagnosis Initiative: Seeking Care and Opportunitieswith Vision for Exploration and Research”的縮寫。之前我們說“身邊的”精準醫(yī)療，因為這雖然是個研究項目，但是會實實在在為普通的病患服務。這個項目每周會看3-4名病人。申請人經過審核后被項目接收，通常是多器官系統(tǒng)受到疾病影響的病人以及出現(xiàn)一些少見并且特別的癥狀或發(fā)生早衰的病人。項目負責人介紹，病人一般會在一天到兩天時間內看5到10名專家，進行一些之前未做過的檢查。一到兩周后，病人就會得到檢測結果通知。
“身邊的”另一層含義是，通常參與精準醫(yī)療，要么有“小白鼠”的性質，要么就要花費高額的費用。但是Discover項目中，通常來說，保險能夠覆蓋檢測費用和醫(yī)生的診療費， Discover項目不會額外收費。
其他一些大型醫(yī)學中心也會在遺傳學家的幫助下完成類似工作，美國NIH有一個未診斷疾病項目。但是Discover項目不僅僅是遺傳學研究，而是通過協(xié)調專家，貫穿對病人的治療和支持。
有一些疾病即使發(fā)現(xiàn)了病因，可能也無法治愈。在治療初期鐘蔚醫(yī)生就需要讓家屬不能抱有太大的希望。如果無法得到確切的診斷結果，但Discover團隊認為疾病有相關的遺傳學基礎，他們可能會繼續(xù)尋找解決方法。
鐘蔚醫(yī)生也無能為力的患者，Discover項目會將患有相同疾病的患者聯(lián)系在一起，患病家庭之間可以分享一些經驗。
3歲的Curren Ramsey患有罕見的HIVEP2綜合征，目前正在鐘蔚的團隊照顧下進行治療
大約一年前一個三歲的小患者做了全基因組測序，被診斷為HIVEP2綜合征，這種罕見的遺傳病會影響腦部生長和發(fā)育，引起肌肉缺乏伸縮性。他的媽媽在和鐘蔚醫(yī)生取得聯(lián)系后，今年12月份將和另外四個相同情況的家庭一起參加由鐘蔚醫(yī)生組織的首次會面。
無獨有偶，在貝殼社近期舉行的Bio4P2016精準醫(yī)療創(chuàng)新論壇上，我們發(fā)現(xiàn)中國有一個和“Discover”幾乎是同樣思路的項目。
在Bio4P大會上，復旦大學附屬兒科醫(yī)院副院長周文浩分享了自己版本的精準醫(yī)療。
周文浩的精準醫(yī)療來自于NICU（新生兒的重癥監(jiān)護病房），NICU接收的是不能自主呼吸的，或者是循環(huán)功能不好的新生兒，通過人工的方式幫他們度過生命的不穩(wěn)定期，逐漸恢復到自主生活，回到父母的懷抱。但周文浩有一個疑問：新生兒中出生缺陷的發(fā)生率大概在6%左右，為什么在NICU的照護后，有些孩子會好，有些孩子卻越來越糟糕？
復旦大學附屬兒科醫(yī)院副院長周文浩
同美國一樣，對這些新生兒，以往都只有臨床的對癥治療，但如果回溯本因，周文浩認為應該和遺傳有關。周文浩所屬的病房一年收六到七千個孩子，光醫(yī)生肉眼能夠看到明顯畸形和遺傳相關聯(lián)的不過是三千左右。也就是說超過半數(shù)的孩子是沒法確診的。如果按照老醫(yī)生的做法，沒法知道到底是什么樣的原因造成就的遺傳疾病，到底是什么樣的基因問題造成的？
今年八月，中國遺傳學會遺傳咨詢分會聯(lián)合復旦大學附屬兒科醫(yī)院發(fā)起了“中國新生兒基因組計劃”，在這個平臺上，對兩千多個孩子遺傳相關的分子原因進行了逐一篩查，40%非常明確地找到了病因，甚至有一部分在最近的時間里逐漸有新突破。
周文浩在會上舉了一個例子，原來一個孩子，出生之后一直拉肚子，出生三公斤多，到四個月之后只有兩公斤多。“腸子都爛掉了”，很多人認為這個孩子已經無藥可救。但是周文浩的團隊通過遺傳檢測發(fā)現(xiàn)后，用干細胞移植是可以的，結果從配型、移植、解決醫(yī)療費用的問題，一步一步走過來，大家看到了一個讓人喜悅的結局，經過160天左右的治療，孩子原來頑固性的疾病得到了醫(yī)治。
周文浩表示，迅速發(fā)展起來的高通量測序技術，可以對全基因組進行序列分析，為新生兒遺傳病的檢測提供了簡便有效的手段，“中國新生兒基因組計劃”就是在二代測序成熟的基礎上在新生兒時期對幾千種遺傳性疾病進行早期篩查，找出能早期治療的可能性對象，實現(xiàn)可防、可控和可干預。
在目前的臨床實踐過程中，周文浩的團隊面臨著非常大的挑戰(zhàn)，因為缺乏中國人群的大樣本的數(shù)據(jù)庫。
周文浩希望的是能夠建立一個基因篩查計劃，不是在整個人群做篩查，而是在新生兒重癥監(jiān)護中，對高危人群進行篩查。“中國新生兒基因組計劃”提出希望聯(lián)合全國各地醫(yī)院，五年內完成十萬例新生兒基因組測序，構建中國新生兒基因組數(shù)據(jù)庫；開發(fā)適合中國新生兒的遺傳病基因檢測試劑盒，建立新生兒遺傳病基因檢測標準，促進新生兒遺傳病基因檢測的產業(yè)化；制定新生兒遺傳病遺傳咨詢標準。
“前兩天我看病房里篩查數(shù)據(jù)的時候暗自慶幸，我們已經積累了1500個數(shù)據(jù)，但1500個數(shù)據(jù)遠遠不夠，需要更多的數(shù)據(jù)。如果有足夠的數(shù)據(jù)，我們完全有可能在數(shù)據(jù)庫的基礎上用我們正常的技術剔除不利的因素，把基因對應起來的診斷更加明晰化，可是這還有很長路要走。”
鐘蔚和周文浩在做的事情說明，在新生兒醫(yī)學領域中會有很多的未來發(fā)展的前景。把很多我們過去認為是一類的遺傳性疾病的分子基因搞清楚，把表型的特征搞清楚，可以將一類的疾病分成九類，十六類甚至更多，而每一類特征帶來的治療完全不一樣，這就是精準醫(yī)療，也是我們身邊的精準醫(yī)療。
這件事，說大了，是帶來一個新興的產業(yè)，往小了，是改變一個孩子和一個家庭的命運。無論如何，功德無量。
