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一般問起癌癥種類，大家第一反應(yīng)都是肺癌、乳腺癌、直腸癌，等等。這沒錯(cuò)，但這是癌癥分類最初級(jí)的1.0版。在過去一百多年，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，癌癥分類方式已經(jīng)出現(xiàn)了n次革命性升級(jí)，從最初的1.0版，到2.0，到3.0，現(xiàn)在最新的4.0版已經(jīng)出現(xiàn)在地平線上。
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“菠蘿，肺癌有新藥可以用么？”
“具體是什么癌癥類型呢？”
“說了是肺癌啊。”
“這恐怕還不夠，必須了解一下具體是肺癌的哪一種。”
一般問起癌癥種類，大家第一反應(yīng)都是肺癌、乳腺癌、直腸癌，等等。這沒錯(cuò)，但這是癌癥分類最初級(jí)的1.0版。在過去一百多年，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，癌癥分類方式已經(jīng)出現(xiàn)了n次革命性升級(jí)，從最初的1.0版，到2.0，到3.0，現(xiàn)在最新的4.0版已經(jīng)出現(xiàn)在地平線上。
分類方式的不斷升級(jí)，其根本目的，都是為了對(duì)病人進(jìn)行更好的“個(gè)性化治療”。
只有了解現(xiàn)代癌癥分類方式，才能更好地和醫(yī)生交流，了解新藥背后原理，從而選擇最適合患者的治療方式。
癌癥分類1.0
發(fā)病部位
一千多年前，出現(xiàn)了癌癥的概念。慢慢的，大家開始對(duì)癌癥按照發(fā)病部位，或者說癌癥組織來源來分類，比如肺癌，胃癌，直腸癌等等。這樣的分類直觀，容易理解，我們平時(shí)說腫瘤排名，也還是按照這樣的分類來的。
這種按照“部位”的分類，是“癌癥分類1.0版”。這雖然簡(jiǎn)單，卻也是一次革命，因?yàn)檫@樣分類不僅讓互相的交流變得容易，而且有臨床價(jià)值，因?yàn)轱@然肺癌和乳腺癌，從生長(zhǎng)特性到治療手段，都是非常不同的。
癌癥分類2.0
部位+臨床病理
病理科醫(yī)生的主要工作，就是按照2.0版的標(biāo)準(zhǔn)，來對(duì)病人進(jìn)行分類。
比如，下圖就是2.0版本里面，4種主要肺癌類型在顯微鏡下的不同樣子。
從1.0升級(jí)到2.0版，中間經(jīng)歷了上千年，體現(xiàn)了無數(shù)醫(yī)生和科學(xué)家的智慧。我們開始真正認(rèn)識(shí)到癌癥多樣性，證明同樣部位，不同亞型的病人使用不同治療方式，能達(dá)到更優(yōu)化的效果。
但是大家慢慢發(fā)現(xiàn)2.0版有問題。
第一，這種分類主要靠病理科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和主觀判斷，水平不高的話很容易出現(xiàn)誤判。
第二，即使分為同一種亞型的病人，比如“晚期非小細(xì)胞腺癌”，對(duì)藥物的響應(yīng)非常不同，醫(yī)生仍然無法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)病人對(duì)藥物的響應(yīng)。
我們是否能找到更好的分類方法，來幫助醫(yī)生優(yōu)化治療方案？
基因測(cè)序帶來了一線曙光。
癌癥分類3.0
部位+病理+基因突變
進(jìn)入21世紀(jì)，隨著癌癥中的基因突變被逐漸發(fā)現(xiàn)并理解，我們進(jìn)入了癌癥分類3.0版時(shí)代：“部位+病理+基因突變”。
在3.0系統(tǒng)下，基因檢測(cè)成了不可或缺的一環(huán)，因此有時(shí)也叫“基因分型”或者“分子分型”。
比如“非小細(xì)胞肺腺癌”，在2.0分類中是“同病”，而在3.0分類下則可以被進(jìn)一步細(xì)分成了“EGFR基因突變”，“ALK基因融合”，“KRAS基因突變”等近十種不同的疾病。
之所以要這么分類，是因?yàn)榭茖W(xué)研究表明，不同基因突變的肺癌，對(duì)藥物，尤其是新型靶向藥物的響應(yīng)是非常不同的。
如下圖，當(dāng)靶向藥物“特羅凱”用于所有“非小細(xì)胞腺癌”的時(shí)候，療效差別很大，有些人結(jié)果非常好，很多人則沒有任何效果，腫瘤甚至還在快速生長(zhǎng)。
為什么呢？
以前，在2.0版分類下，我們完全無法理解。直到使用基因檢測(cè)才發(fā)現(xiàn)，特羅凱在肺癌中的療效主要由病人基因突變類型決定：EGFR突變病人往往效果不錯(cuò)（灰色），而相反，如果癌細(xì)胞是KRAS突變的時(shí)候（藍(lán)色），“特羅凱”是完全無效的。
正是因?yàn)轭愃频呐R床試驗(yàn)結(jié)果，醫(yī)生開始推薦病人進(jìn)行基因檢測(cè)，按照是否有EGFR， ALK，或KRAS突變來進(jìn)一步分類，從而決定病人是否適合使用“特羅凱”，“易瑞沙”等不同靶向藥物。
隨著分類方式的進(jìn)步，大家和醫(yī)生的對(duì)話也變了：
1.0時(shí)代： “我爸爸的肺癌應(yīng)該怎么治？”
2.0時(shí)代： “我爸爸的3期非小細(xì)胞肺腺癌應(yīng)該怎么治？”
3.0時(shí)代：“我爸爸的EGFR基因19號(hào)外顯子突變，3期非小細(xì)胞肺腺癌應(yīng)該怎么治？”
顯然是越來越復(fù)雜。但大家先別崩潰，這還沒完，因?yàn)榘殡S免疫療法興起，4.0版呼之欲出。
癌癥分類4.0
位置+病理+基因突變+免疫特性
近兩年來，“部位+病理+基因”的癌癥分類3.0版，又不夠用了，因?yàn)樗鼰o法預(yù)測(cè)最近很火的免疫療法效果。
癌癥分類4.0版：“位置+病理+基因突變+免疫特性”，是目前最熱門的研究領(lǐng)域之一。
或許再過幾年，我們就得這樣問醫(yī)生了：
“我爸爸的PD-L1陽性1+，CD8細(xì)胞陽性1+，新抗原指數(shù)2+， EGFR基因19號(hào)外顯子突變，3期非小細(xì)胞肺腺癌應(yīng)該怎么治？”
99%的人應(yīng)該已經(jīng)暈菜了，這很正常。別擔(dān)心，這是科學(xué)研究最前沿，還不成熟，暫時(shí)不會(huì)廣泛用于臨床。
但4.0版是不可阻擋的趨勢(shì)，所以我建議大家要不就早點(diǎn)開始學(xué)習(xí)，要不就多結(jié)交點(diǎn)學(xué)生物醫(yī)學(xué)的朋友。
每個(gè)人的癌癥都是不同的，為了最優(yōu)化治療，癌癥類型肯定會(huì)被分得越來越細(xì)，終極結(jié)果就是每位患者都是一種獨(dú)特分型，適合獨(dú)特的治療方式，所謂“一人一方”。
但當(dāng)分類過于細(xì)，過于復(fù)雜的時(shí)候，會(huì)帶來一個(gè)大問題：不僅病人，連很多醫(yī)生都會(huì)懵圈，因?yàn)樾畔⒑瓦x擇都實(shí)在太多了。咋辦？
這時(shí)候，需要一個(gè)傻瓜軟件，只要輸入各項(xiàng)信息，電腦就能輸出推薦治療方案，比如下面這種：
理想狀態(tài)下，推薦出來的應(yīng)該不是一種固定方案，而是會(huì)有多個(gè)選擇，按成功概率，價(jià)格，副作用風(fēng)險(xiǎn)等因素排名，就跟現(xiàn)在買機(jī)票，訂旅館一樣。選擇一個(gè)最適合病人需求的療法。
它最大的難點(diǎn)是背后的數(shù)據(jù)庫，不僅需要隨時(shí)更新臨床研究結(jié)果，還需要人工智能學(xué)習(xí)能力，門檻不低。
有人已經(jīng)開始做了，我相信這是一個(gè)在不久的未來就會(huì)爆發(fā)的商機(jī)。
參考文獻(xiàn)
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2. The BATTLE Trial: Personalizing Therapy forLung Cancer. Cancer Discovery. 2011Jun;1(1):44-53
3. Clinical Trials of Precision Medicinethrough Molecular Profiling: Focus on Breast Cancer. Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2015:e183-90.
4. http://www.focus4trial.org/
