腺瘤與鋸齒狀息肉
在美國，約 15% 的結(jié)腸癌患者年齡小于 50 歲。據(jù)估計(jì)，在大于 50 歲的美國人群中，就有約 20％～53% 患有結(jié)腸腺瘤，其中，約 3.4％～7.6% 具有進(jìn)展期組織病理學(xué)特征，約 0.2％～0.6% 為腺癌。
腺瘤可分為傳統(tǒng)腺瘤和無蒂鋸齒狀息肉（SSP）。在小于 60 歲的人群中，約半數(shù)以上的腺瘤位于遠(yuǎn)端結(jié)腸，而在大于 60 歲的人群中，約半數(shù)以上的息肉位于近端結(jié)腸。腺瘤的形態(tài)可為平坦、無蒂、亞蒂或有蒂。
序列研究顯示，腺瘤癌變存在 2 條途徑，一為「腺瘤 - 癌途徑」，約 85% 的結(jié)直腸癌由傳統(tǒng)腺瘤通過該途徑發(fā)展而來，另 1 條我們稱之為「鋸齒狀途徑」，約 15% 的結(jié)直腸癌由 SSP 通過該途徑發(fā)展而來。
目前認(rèn)為，CpG 島的過甲基化和 BRAF 腫瘤基因突變是鋸齒狀途徑的主要發(fā)生機(jī)制。不同于傳統(tǒng)腺瘤的異質(zhì)性病變，其病理特點(diǎn)為隱窩呈鋸齒狀，可見隱窩基底部擴(kuò)張、分支、扭曲，病變常位于近端結(jié)腸。
鋸齒狀息肉可分為增生性息肉、無蒂鋸齒狀腺瘤（SSA）及傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤（TSA），以良性增生性息肉最為多見，而 SSA 及 TSA 具有較高癌變風(fēng)險(xiǎn)。SSP 的顯微鏡下特點(diǎn)主要取決于病理學(xué)家的解讀，而不同病理學(xué)家的解讀存在不少差異，難以統(tǒng)一。其內(nèi)鏡下表現(xiàn)為平坦、橢圓，且表面常覆蓋黏液，內(nèi)鏡下不易發(fā)現(xiàn)。
增加 SSP 癌變風(fēng)險(xiǎn)的因素與傳統(tǒng)腺瘤類似。主要包括病變大小、患者年齡、吸煙史、腫瘤家族史以及未應(yīng)用非甾體類消炎藥（NSAIDs）。有證據(jù)顯示，SSP 在女性的發(fā)病率稍高于男性。在已有的研究中，SSP 的患病率約為 1％～18%，然而，真正的患病率尚不明確，需進(jìn)一步研究證實(shí)其患病率、相關(guān)性以及自然史。
腺瘤大小的臨床意義
腺瘤大小一直是評估癌變風(fēng)險(xiǎn)的重要因素，針對結(jié)直腸腺瘤的大型臨床試驗(yàn)已證實(shí)大小與癌變可能性相關(guān)。
根據(jù)大小，腺瘤可分為 3 類：微小腺瘤（直徑 1-5 mm）、小腺瘤（直徑 6-10 mm）、大腺瘤（直徑 ≥ 10 mm）。根據(jù)定義，直徑大于等于 10 mm 的腺瘤即可歸為進(jìn)展期腺瘤，而直徑小于 10 mm 的腺瘤若包含 25% 以上的絨毛成分或有高級別異型增生或腺癌者歸為進(jìn)展期腺瘤。含 25-75% 絨毛成分的腺瘤為絨毛管狀腺瘤，含 75% 以上絨毛成分的腺瘤則為絨毛狀腺瘤。
一項(xiàng)包含 13992 例接受結(jié)腸鏡篩查的參與者的研究結(jié)果顯示，在移除的 5891 例息肉中，3469 例（59.0%）為腺瘤，其中，920 例（15.6%）為進(jìn)展期，微小息肉占所有息肉的 64%，其中僅 1.1% 為進(jìn)展期腺瘤。小息肉占所有息肉的 20%，其中 1.3% 為進(jìn)展期腺瘤。大息肉占 16%，其中 13.2% 為腺瘤，1/3 同時(shí)合并其他進(jìn)展期的特征。
可見，小于 10 mm 的腺瘤占所有移除息肉的 84%，占所有進(jìn)展期腺瘤的 15%，而進(jìn)展期腺瘤病理表現(xiàn)則隨著息肉大小的增加而成比例地增加。
鑒于 99% 以上的微小息肉以及小息肉為良性，因此，學(xué)者們開始重新考慮是否所有息肉均需行病理活檢。處理策略包括「切除、丟棄」策略以及內(nèi)鏡下診斷為癌變幾率小，并將息肉留在原位的策略，然而上述處理策略均需進(jìn)一步研究。
病理特點(diǎn)及其對監(jiān)測的指導(dǎo)意義
結(jié)腸息肉的病理檢查可明確其腫瘤特性及嚴(yán)重程度。由于在微小 - 小腺瘤中，約 1/10 的病變包含進(jìn)展期病理學(xué)特性，因此，微小 - 小腺瘤占據(jù)了進(jìn)展期腺瘤的 70％～83%。若在腺瘤中發(fā)現(xiàn)存在腺癌成分，則病理學(xué)檢查應(yīng)著重于癌細(xì)胞與息肉邊緣的距離、病變的大小、腫瘤分化程度及淋巴與血管的浸潤程度。
結(jié)腸鏡監(jiān)測的指南推薦若首次檢查發(fā)現(xiàn)的腺瘤為進(jìn)展期腺瘤，則應(yīng)在 3 年后進(jìn)行結(jié)腸鏡隨訪。包含 9167 例患者的結(jié)腸鏡監(jiān)測研究的合并分析結(jié)果如下：首次檢查發(fā)現(xiàn)進(jìn)展期腺瘤后，4 年內(nèi)進(jìn)展期腺瘤的總體發(fā)病率為 11%；進(jìn)展期腺瘤的比例在大于 20 mm 的息肉中最高，約 24%，其次為首次檢查發(fā)現(xiàn) 5 個(gè)以上腺瘤，約 19%。
表 1 2012 年對中等風(fēng)險(xiǎn)患者結(jié)腸鏡監(jiān)測與篩查間隔的推薦意見
一項(xiàng)納入 17525 例患者的研究，在首次結(jié)腸鏡檢查后的 1-5 年及 5-10 年的時(shí)間段內(nèi)進(jìn)行了復(fù)查，并發(fā)現(xiàn)首次結(jié)腸鏡檢查合格的結(jié)果陰性的患者在 10 年之內(nèi)進(jìn)行結(jié)腸鏡隨訪的意義不大。其他的隨訪研究亦得出相似的結(jié)論。
危險(xiǎn)因素
1. 年齡
高齡與腺瘤和結(jié)直腸癌的發(fā)病率密切相關(guān)。一項(xiàng)納入 3558 例 20 歲至 89 歲的研究顯示，腺瘤的患病率在 30～39 歲時(shí)為 1.7%，而在 40～49 歲時(shí)則升至 3.59%。而腺瘤患病率在 50 歲以上的患者中急劇上升，與傳統(tǒng)推測相一致，即 50 歲以后腺瘤與腺癌的患病率顯著上升。
2. 性別、種族與民族
在 50～65 歲階段，黑種人患進(jìn)展期腺瘤的風(fēng)險(xiǎn)更高；在 50～80 歲階段，西班牙裔較非西班牙裔的風(fēng)險(xiǎn)更低。大息肉在 50～54 歲的白種人中的患病率為 6.2%，與相同年齡段的黑種男人 55～59 歲的黑種女人、西班牙裔男人、65～69 歲的白種女人、70～74 歲的西班牙裔女人相似。年齡、性別、種族以及民族之間存在顯著差別，應(yīng)注意區(qū)分。
3. 體重指數(shù)（BMI）、生活方式、飲食與藥物
結(jié)直腸腺瘤的危險(xiǎn)因素包括患結(jié)直腸癌的一級親屬用藥史、吸煙史、飲酒史、肥胖、飲食中紅肉的量、既往曾發(fā)現(xiàn)息肉等，保護(hù)因素包括攝入水果和蔬菜、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、激素替代療法、既往或目前規(guī)律應(yīng)用 NSAIDs（至少每周兩次持續(xù) ≥ 1 年）及既往篩查結(jié)果良好。
在所有嘗試明確藥物對結(jié)直腸癌的預(yù)防作用的研究中，最有前景的研究為規(guī)律應(yīng)用阿司匹林，阿司匹林可抑制環(huán)氧合酶 -2 并誘導(dǎo)腺瘤組織的凋亡。然而，要達(dá)到預(yù)防結(jié)直腸癌的效果，需服用 10 年以上，而相關(guān)的消化道出血的并發(fā)癥便限制了其應(yīng)用。指南推薦阿司匹林的適用人群為無消化道出血風(fēng)險(xiǎn)的、預(yù)期壽命超過 10 年的愿意接受每天 1 次低劑量阿司匹林（81 mg/d）的患者。
50～59 歲（B 級推薦）的人群以及 60～69 歲人群（C 級推薦）可能獲益最大。此外，研究發(fā)現(xiàn)，雌激素、孕激素、鈣、維生素 D、葉酸及他汀類藥物在預(yù)防異時(shí)性結(jié)直腸腺瘤方面的作用微乎其微。
指南與篩查
對結(jié)直腸腺瘤和結(jié)直腸癌進(jìn)行篩查獲得了美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組、美國癌癥協(xié)會、美國醫(yī)師協(xié)會及其他權(quán)威組織的認(rèn)可。自 1975 年起，結(jié)直腸癌的死亡率下降的原因歸功于以下三方面：篩查（53%）；生活方式的改善、合理飲食和運(yùn)動(dòng)、激素替代療法和應(yīng)用 NSAIDs、少抽煙、少飲酒（35%）；更好的治療（12%）。
美國指南推薦，平均風(fēng)險(xiǎn)的男性與女性，均應(yīng)從 50 歲開始進(jìn)行結(jié)腸腺瘤與腺癌的篩查，而隨訪時(shí)間則根據(jù)首次結(jié)腸鏡檢查的結(jié)果制定。篩查方法包括糞便隱血試驗(yàn)、糞便 NDA 檢測、乙狀結(jié)腸鏡、氣鋇雙重造影、CT 仿真腸鏡以及結(jié)腸鏡。
除結(jié)腸鏡外，其他篩查方式的敏感性與特異性尚難以滿足目前的需求。雖然目前尚無隨機(jī)研究，但觀察研究與病例對照研究均證實(shí)結(jié)腸鏡檢可有效降低遠(yuǎn)端與近端結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率，尤在降低遠(yuǎn)端結(jié)腸癌發(fā)病率和死亡率方面效果顯著。
結(jié)腸鏡的主要并發(fā)癥包括出血（0.1％～0.6%）、穿孔（0.1％～0.3%），上述并發(fā)癥隨著年齡的增加而增加。結(jié)腸鏡檢查期間未被發(fā)現(xiàn)的腫瘤多位于近端結(jié)腸，間期癌的發(fā)生與漏檢、未完整切除、檢查時(shí)間過短以及快速進(jìn)展的腺瘤等因素有關(guān)。多項(xiàng)研究均顯示，間期結(jié)直腸癌與結(jié)腸鏡檢查時(shí)間不足 6～8 min 及腺瘤檢出率低于 20% 有關(guān)。
年齡大于 76 歲、存在嚴(yán)重的合并癥及預(yù)期壽命小于 10 年的患者為結(jié)腸鏡篩查與監(jiān)測的禁忌癥。76～85 歲之間的從未接受結(jié)腸鏡篩查的健康者例外。雖說結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增長而升高，但結(jié)腸鏡檢查的風(fēng)險(xiǎn)亦隨者年齡的增加而上升。大于 85 歲的患者不宜篩查，因篩查的風(fēng)險(xiǎn)大于獲益。
結(jié)論
過去 10 年內(nèi)發(fā)表的數(shù)據(jù)幫助我們更好地了解了結(jié)直腸腺瘤的自然史及處理措施。結(jié)直腸癌由傳統(tǒng)腺瘤和 SSP 發(fā)生癌變而來。腺瘤患病率研究結(jié)果顯示，約 50% 無癥狀的接受 CT 仿真腸鏡和結(jié)腸鏡的患者患有腺瘤，其中，3.6％～7.6% 為進(jìn)展期腺瘤，0.2％～0.6% 為癌。腺瘤的大小與進(jìn)展期病理表現(xiàn)的關(guān)系最為密切。
結(jié)直腸腺瘤與癌的篩查方法多樣，但或多或少都存在不足之處，而結(jié)腸鏡的應(yīng)用最為廣泛。性別、種族、民族與年齡的相關(guān)研究結(jié)果提示改良的危險(xiǎn)分層及更加明確的低風(fēng)險(xiǎn)患者將促進(jìn)非侵襲性篩查方法的應(yīng)用和普及。
研究結(jié)果顯示，大息肉與多發(fā)息肉為發(fā)生異時(shí)性結(jié)直腸腺瘤最主要的危險(xiǎn)因素，首次合格的結(jié)腸鏡檢查結(jié)果為陰性時(shí)，在隨后的隨訪中發(fā)現(xiàn)進(jìn)展期腺瘤及癌的可能性很小。隨著危險(xiǎn)分層、腺瘤檢測、監(jiān)測間隔以及篩查的改良，或在不久的將來，我們可以將結(jié)直腸癌當(dāng)作常見病來進(jìn)行預(yù)防。
