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  正確檢測和評價胃及胃食管結(jié)合部腺癌(也稱為胃及胃食管交界腺癌，以下統(tǒng)稱胃癌)的HER2蛋白表達(dá)和基因擴(kuò)增狀態(tài)對胃癌的臨床診療具有重要意義。2011年國內(nèi)有關(guān)病理專家結(jié)合我國實(shí)際，制訂了《胃癌HER2檢測指南》^[1]，對胃癌HER2狀態(tài)的檢測流程和檢測過程的各個環(huán)節(jié)，包括樣本固定、蠟塊選擇、檢測方法、結(jié)果判讀、質(zhì)量控制等各方面都做了詳細(xì)描述和規(guī)定，為規(guī)范我國胃癌HER2檢測提供了理論和實(shí)踐指導(dǎo)。

2010年發(fā)表的ToGA研究明確了胃癌HER2檢測的意義，驗(yàn)證了檢測流程和判斷標(biāo)準(zhǔn)的有效性^[2]。在該研究的入組階段，運(yùn)用IHC和熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization, FISH)方法篩查了3 803例胃癌標(biāo)本，結(jié)果顯示，胃癌HER2陽性(IHC 2＋/FISH陽性或IHC 3＋)所占比例為16.6%^[3]。此后，全球報(bào)道的、按照ToGA驗(yàn)證的流程和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢測的胃癌HER2陽性率為3.7%～20.2%^[4,5,6,7]。中國一項(xiàng)匯集了4個大型醫(yī)療中心1年內(nèi)連續(xù)胃癌手術(shù)病例(726例)的多中心研究結(jié)果顯示，中國人群胃癌HER2陽性率為13%^[8]。在全球胃癌HER2調(diào)研項(xiàng)目(HER-EAGLE)中，中國11家中心聯(lián)合提供了734例胃癌病例，HER2陽性率為12%^[9]。HER-EAGLE項(xiàng)目也顯示，各地區(qū)/國家的胃癌HER2陽性率存在差異。

ToGA研究之后的多項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證了曲妥珠單抗治療HER2陽性晚期胃癌的有效性和安全性。德國多中心觀察性研究(HerMES)顯示^[10]，曲妥珠單抗聯(lián)合不同化療方案一線治療HER2陽性晚期胃癌患者，其治療效果與ToGA研究結(jié)果相似，而且患者在治療期間的健康相關(guān)生活質(zhì)量評分保持穩(wěn)定。一項(xiàng)中國的Ⅱ期臨床研究進(jìn)一步證實(shí)，曲妥珠單抗聯(lián)合其他化療藥物治療HER2陽性晚期胃癌患者的中位總生存時間為19.5個月^[11]，遠(yuǎn)高于ToGA研究的16.0個月。多個Ⅱ期臨床研究也成功探索了曲妥珠單抗與多種化療方案配伍的可行性^[12,13]。此外，除了曲妥珠單抗之外的其他抗HER2靶向藥物，如拉帕替尼、T-DM1和帕妥珠單抗，也在晚期胃癌中開展了臨床研究。在這些臨床研究中，HER2狀態(tài)都是篩選入組患者最重要的指標(biāo)之一。因此，明確胃癌HER2狀態(tài)具有極其重要的臨床意義。

HER2與胃癌預(yù)后相關(guān)，但是否為胃癌獨(dú)立的預(yù)后因子尚存爭議。He等^[14]研究表明，HER2是Lauren分型腸型胃癌的獨(dú)立預(yù)后因子，該研究也被日本病理學(xué)會的新版胃癌HER2病理診斷指南引為證據(jù)^[15]。但HER2與Lauren分型彌漫型胃癌的預(yù)后關(guān)系尚無定論。Qiu等^[16]研究顯示，HER2陰性的腸型胃癌患者生存結(jié)局最佳，而HER2陽性的彌漫型胃癌患者生存結(jié)局最差，HER2聯(lián)合Lauren分型是胃癌獨(dú)立預(yù)后因子。此外，HER2狀態(tài)與胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)^[17]。

本指南建議所有經(jīng)病理診斷證實(shí)為胃癌的病例均有必要進(jìn)行HER2檢測；對于新輔助治療后的病灶以及復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶，如能獲得足夠標(biāo)本，建議重新進(jìn)行HER2檢測。Park等^[18]研究結(jié)果顯示，183例初次胃鏡活檢樣本診斷為胃癌且HER2為陰性的患者，接受一線治療后不能切除或復(fù)發(fā)者再行胃鏡活檢并評估HER2狀態(tài)，HER2陽性率為8.7%；另外175例胃癌原發(fā)灶HER2陰性的胃癌患者，其復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶的HER2陽性率為5.7%，陽性率與轉(zhuǎn)移部位密切相關(guān)(肝轉(zhuǎn)移對比其他部位的陽性率分別為17.2%和3.4%，P＝0.012)。該研究還發(fā)現(xiàn)，再檢測后HER2為陽性的患者從化療聯(lián)合曲妥珠單抗的治療中獲益程度與初次檢測HER2陽性的患者相似?！段赴〩ER2檢測：亞太工作組推薦》也建議應(yīng)對胃癌患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶重新進(jìn)行HER2檢測^[19]。

胃鏡活檢標(biāo)本和手術(shù)標(biāo)本均適用于HER2檢測。胃鏡活檢標(biāo)本和手術(shù)標(biāo)本配對檢測實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，二者檢測結(jié)果的一致性較高^[20,21,22]，少數(shù)不一致性與腫瘤異質(zhì)性和胃鏡取樣不佳有關(guān)。此外，相關(guān)研究顯示，新輔助治療會影響胃癌HER2狀態(tài)，治療前活檢標(biāo)本和治療后手術(shù)標(biāo)本的綜合判斷有助于發(fā)現(xiàn)更多可能從曲妥珠單抗治療中獲益的患者^[23,24]。因此，應(yīng)當(dāng)對胃鏡活檢標(biāo)本的胃癌組織進(jìn)行HER2檢測。對于胃鏡活檢標(biāo)本，多點(diǎn)活檢有助于減少腫瘤異質(zhì)性的影響，提高檢測的準(zhǔn)確性。取材應(yīng)不少于6塊組織，建議取6～8塊。研究表明，當(dāng)胃鏡活檢組織塊數(shù)達(dá)到5塊時，活檢標(biāo)本與手術(shù)標(biāo)本HER2狀態(tài)的一致性可達(dá)到90%以上^[25,26]?；顧z時應(yīng)盡量避開變性壞死部位。

胃癌HER2檢測流程沒有改變，參照2011版《胃癌HER2檢測指南》^[1]，IHC方法仍為檢測胃癌HER2的首選方法。IHC 3＋的病例直接判定為HER2陽性，IHC 1＋和IHC 0的病例直接判定為HER2陰性。IHC 2＋的病例為"不確定"病例，需進(jìn)一步行原位雜交檢測最終明確HER2狀態(tài)，如有擴(kuò)增判定為HER2陽性，如無擴(kuò)增則判定為HER2陰性。ToGA研究入組前初篩的3 280例胃癌患者中，IHC 2＋比例為11.8%(388/3 280)，其中FISH陽性的比例高達(dá)54.6%^[3]；Sheng等^[8]檢測了726例中國胃癌患者的HER2狀態(tài)，IHC 2＋比例為12%，其中FISH陽性率為20%。以上結(jié)果表明，有相當(dāng)數(shù)量的IHC 2＋胃癌病例需要通過原位雜交檢測確定為HER2陽性，如果不進(jìn)行檢測，將使這些患者失去從抗HER2治療中獲益的機(jī)會。

手術(shù)標(biāo)本的規(guī)范化固定是胃癌HER2檢測質(zhì)量的保障。包括2011版中國《胃癌HER2檢測指南》在內(nèi)的多個國內(nèi)外胃癌HER2檢測指南/共識都建議手術(shù)標(biāo)本應(yīng)在離體后20～30 min內(nèi)進(jìn)行標(biāo)記、切開和固定等處理^[1,27,28,29]。根據(jù)《胃癌HER2檢測：亞太工作組推薦》建議^[19]，胃癌手術(shù)標(biāo)本在離體后60 min內(nèi)進(jìn)行標(biāo)記、切開和固定，對HER2檢測結(jié)果影響較小，臨床可操作性較強(qiáng)。

手術(shù)標(biāo)本一般沿腫瘤對側(cè)剖開，展平并固定于平板之上，浸沒于新鮮配制的3.7%中性緩沖甲醛溶液，固定液的量應(yīng)至少為組織的10倍，固定時間為8～48 h。規(guī)范的標(biāo)本固定需要多個學(xué)科之間的密切配合，建議借助于多學(xué)科治療平臺制定相應(yīng)的規(guī)范流程，保證每一例胃癌標(biāo)本得到充分、及時和規(guī)范的固定。

手術(shù)切除標(biāo)本應(yīng)選擇含Lauren分型腸型胃癌成分較多的組織塊進(jìn)行HER2檢測^[1,27,28,29]。由于胃癌HER2表達(dá)有較高的異質(zhì)性，蠟塊選擇不當(dāng)可能造成檢測結(jié)果的假陰性。一項(xiàng)中國單中心研究顯示^[30]，在一張切片上放置同一胃癌病例兩個蠟塊的組織同時進(jìn)行檢測，取其中IHC評分更高者為最終評分，能夠提高HER2陽性病例的檢出率。這一方法為解決由于蠟塊選擇造成的假陰性問題提供了思路，但仍需進(jìn)一步研究以驗(yàn)證其有效性和可行性。

無論采用手工還是全自動IHC方法進(jìn)行染色，都應(yīng)該在每張切片上設(shè)立陽性對照，陽性對照可采用已被證實(shí)為IHC 3＋的胃癌組織。有條件的實(shí)驗(yàn)室宜采用包含IHC 0/1＋/2＋/3＋胃癌組織的組織芯片作為梯度對照。選取的對照組織應(yīng)經(jīng)過驗(yàn)證。

胃癌HER2 IHC結(jié)果判讀和評分標(biāo)準(zhǔn)仍沿用2011版指南^[1]。對于著色強(qiáng)度相當(dāng)于IHC 3＋水平、但陽性細(xì)胞比例不足10%的手術(shù)標(biāo)本，建議更換一個腸型成分較多的蠟塊再次進(jìn)行檢測。如果再次檢測后仍達(dá)不到IHC 3＋評分標(biāo)準(zhǔn)，則仍按指南推薦的評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相應(yīng)評分，但需在報(bào)告中備注說明該病例的特殊性(如：不足10%的腫瘤細(xì)胞呈HER2陽性且強(qiáng)度相當(dāng)于IHC 3＋)，并建議在胃癌多學(xué)科診療小組進(jìn)行討論，必要時進(jìn)行FISH檢測。應(yīng)重視這些特殊病例的診治過程和隨訪結(jié)果等信息的收集和歸納總結(jié)，為今后恰當(dāng)?shù)卦u價這些特殊胃癌病例的HER2狀態(tài)積累相關(guān)數(shù)據(jù)。

FISH仍然是常規(guī)的檢測手段。有條件的實(shí)驗(yàn)室可以開展雙色銀染原位雜交(dual-color silver-enhanced in situ hybridization, DSISH)方法進(jìn)行檢測。作為一種全自動雙色原位雜交的方法，DSISH還具備可以在亮視野下觀察、染色切片可長期保存等優(yōu)勢。綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，DSISH與FISH檢測結(jié)果的一致性為95.5%～98.8%^[8,31,32]。

胃癌HER2原位雜交檢測的判讀標(biāo)準(zhǔn)仍沿用2011版指南^[1]。研究顯示，HER2基因和第17號染色體著絲粒(centromeric probe for chromosome 17，CEP17)的比值(HER2/CEP17)有助于預(yù)測曲妥珠單抗治療的敏感性。一項(xiàng)歐洲回顧性研究統(tǒng)計(jì)了90例接受曲妥珠單抗治療的轉(zhuǎn)移性胃癌^[33]，發(fā)現(xiàn)HER2/CEP17＝4.7是判斷曲妥珠單抗治療敏感和不敏感的最佳界值。另一項(xiàng)韓國學(xué)者的研究，分析了126例經(jīng)曲妥珠單抗治療的HER2陽性晚期胃癌患者，結(jié)果顯示HER2狀態(tài)為IHC 3＋和HER2/CEP17≥4.48的病例組預(yù)后更好^[34]。中國的臨床研究數(shù)據(jù)也顯示，在接受曲妥珠單抗一線聯(lián)合治療的HER2陽性晚期胃癌患者中，HER2/CEP17>5的患者總生存時間較長^[11]。因此，在原位雜交檢測報(bào)告中，除了明確HER2基因是否擴(kuò)增外，應(yīng)注明HER2/CEP17值以協(xié)助臨床醫(yī)師預(yù)測療效。在乳腺癌中可以使用HER2單探針進(jìn)行原位雜交檢測，并根據(jù)HER2基因拷貝數(shù)(而非HER2/CEP17值)判定HER2基因擴(kuò)增狀態(tài)^[35]。但在胃癌中，HER2基因拷貝數(shù)與曲妥珠單抗療效的相關(guān)性至今尚未獲得足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。為了給臨床醫(yī)師提供更為詳盡的腫瘤生物學(xué)信息，并給臨床相關(guān)研究積累足夠數(shù)據(jù)，本更新仍然強(qiáng)調(diào)在胃癌HER2原位雜交檢測報(bào)告中需注明腫瘤細(xì)胞HER2基因的平均拷貝數(shù)以及CEP17的平均拷貝數(shù)。

質(zhì)量控制對保證胃癌HER2檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性具有重要意義。本更新建議：從事胃癌HER2檢測的實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員和病理醫(yī)師應(yīng)接受定期培訓(xùn)和資格考核。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)設(shè)置專人負(fù)責(zé)HER2檢測，定期回溯并分析本實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果，陽性率應(yīng)保持相對穩(wěn)定，并與國內(nèi)外報(bào)道的研究結(jié)果沒有顯著差異。參加室間質(zhì)評活動是進(jìn)行質(zhì)量控制的有效方法，建議實(shí)驗(yàn)室每年至少參加一次國家或省市以及其他權(quán)威機(jī)構(gòu)組織的培訓(xùn)及室間質(zhì)評活動。

全自動IHC檢測方法已逐步普及，在采用全自動染色方法進(jìn)行胃癌HER2檢測前，設(shè)備的方案選擇和參數(shù)設(shè)定均需進(jìn)行優(yōu)化，可以參考國內(nèi)外病理質(zhì)控相關(guān)網(wǎng)站上的推薦流程進(jìn)行設(shè)置，并使用經(jīng)國家相關(guān)部門認(rèn)證的檢測試劑進(jìn)行檢測以確保穩(wěn)定可靠的檢測結(jié)果。不論是全自動還是手工染色方法，都應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格的內(nèi)部和外部質(zhì)量控制和程序驗(yàn)證，建立和完善實(shí)驗(yàn)室的標(biāo)準(zhǔn)操作程序并嚴(yán)格執(zhí)行。特別強(qiáng)調(diào)在試劑、染色方案更改時，都應(yīng)進(jìn)行有效性驗(yàn)證。

精準(zhǔn)的HER2檢測有賴于胃癌多學(xué)科治療的團(tuán)隊(duì)合作，它不僅可以提高HER2的檢測率，而且通過對疑難病例、特殊病例的討論和交流，有助于HER2檢測結(jié)果的正確詮釋以及治療療效的客觀評價，并對探索目前懸而未決的相關(guān)問題起到積極的推動作用。

本文是對2011版《胃癌HER2檢測指南》的更新和補(bǔ)充，胃癌HER2IHC和原位雜交檢測方法和判讀的細(xì)節(jié)請參見《胃癌HER2檢測指南》^[1]。