近年來，減肥藥物不斷出現(xiàn)，在臨床上的使用也越來越普遍。
適度減重可降低患肥胖癥的風(fēng)險(xiǎn)，也可提高有肥胖并發(fā)癥的患者的健康水平。對(duì)那些單純通過節(jié)食或鍛煉而減肥失敗的患者，如果同時(shí)給予一些控制體重的藥物，將使療效更為明顯。
近日，J Clin Endocrinol Metab 雜志上發(fā)布了新的減肥藥物臨床實(shí)踐指南。該指南由美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)、歐洲內(nèi)分泌協(xié)會(huì)和美國肥胖協(xié)會(huì)指定的專家小組制定。一些糖尿病、抑郁癥和其他慢性疾病的治療用藥物對(duì)體重有一定的影響，當(dāng)面對(duì)此類患者時(shí)，臨床醫(yī)生可以根據(jù)本指南的建議使用處方藥物預(yù)防體重的增加。
1、面對(duì)肥胖或超重患者，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)采取哪些措施？
面對(duì)肥胖或者超重患者，臨床醫(yī)生可以采取以下措施：
（1）體質(zhì)指數(shù)≥30kg/m2 的成年肥胖患者每年應(yīng)進(jìn)行體檢，篩查的疾病包括 2 型糖尿病、心血管疾病、高血壓、高脂血癥、阻塞性睡眠呼吸暫停、非酒精性脂肪肝疾病、骨關(guān)節(jié)炎和抑郁癥。
（2）肥胖患者容易患各種惡性腫瘤，應(yīng)及時(shí)了解腫瘤篩查指南。
（3）識(shí)別肥胖的主要影響因素，包括家族史、睡眠障礙、飲食失調(diào)、遺傳學(xué)、環(huán)境和社會(huì)經(jīng)濟(jì)原因。
（4）識(shí)別引發(fā)肥胖的次要原因（神經(jīng)腦損傷、腦腫瘤、下丘腦性肥胖等）。
（5）遵守超重和肥胖患者管理指南，為患者推薦飲食、運(yùn)動(dòng)以及手術(shù)治療方案。
（6）認(rèn)識(shí)到一些處方藥物具有使體重增加的副作用。
（7）為患者制定基于飲食、運(yùn)動(dòng)和行為改變的綜合治療方案。
2、如何合理使用減肥藥物？
生活方式改變可以治療肥胖，但是同時(shí)采用減肥藥物治療效果會(huì)更好。
大多數(shù)減肥藥物會(huì)影響食欲，從而使得患者可以堅(jiān)持節(jié)食治療。減肥藥物還可以阻止脂肪的吸收，降低熱量的生成。為了獲得最佳的治療效果，藥物治療應(yīng)作為生活方式改變的附屬治療方法，而且在某些情況下，不改變生活方式，體重的減少量是有限的。
基于以上認(rèn)識(shí)，專家小組認(rèn)為健康的生活方式將更用助于減肥。下面是一些相應(yīng)的建議：
（1）建議體質(zhì)指數(shù)≥25kg/m2 的肥胖患者采用包含節(jié)食、運(yùn)動(dòng)以及行為改變的綜合治療方案；體質(zhì)指數(shù)≥30kg/m2 或者體質(zhì)指數(shù)≥27kg/m2 合并其他疾病的患者應(yīng)采用藥物療法；體質(zhì)指數(shù)≥40kg/m2 或者體質(zhì)指數(shù)≥35kg/m2 合并其他疾病的患者應(yīng)采用手術(shù)療法。
（2）體質(zhì)指數(shù)≥30kg/m2 或者體質(zhì)指數(shù)≥27kg/m2 合并其他疾病，如高血壓、血脂異常、2 型糖尿病和阻塞性睡眠呼吸暫停等的患者應(yīng)采用獲得批準(zhǔn)的減肥藥物。
（3）患有難于糾正的高血壓或者有心臟病史的患者，不建議使用擬交感神經(jīng)藥芬特明和二乙胺。
（4）建議至少在應(yīng)用減肥藥物前 3 個(gè)月內(nèi)評(píng)估藥物療效和安全性，然后每 3 個(gè)月評(píng)估一次。
（5）如果減肥藥物是有效的（3 個(gè)月里體重下降大于等于 5％）和安全的，建議可以繼續(xù)服藥；如果在 3 個(gè)月里減肥藥物無效（體重減輕小于 5%）或有安全、耐受性的問題，建議停藥或者用替代藥物治療。
（6）建議根據(jù)療效和耐受性來改變劑量，不超過獲得批準(zhǔn)的劑量上限范圍。
（7）對(duì) 2 型糖尿病超重或肥胖患者，建議同時(shí)應(yīng)用降糖藥。一些降糖藥具減肥的功能（如 GLP-1 類似物或 SGLT-2 抑制劑）。
（8）患心血管方面疾病的肥胖者，建議使用非擬交感神經(jīng)藥物（如氯卡色林和 / 或奧利司他）。
表 1. 常見減肥藥物的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)
a 體重下降不顯著（2%–3%）；體重下降顯著（3%–5%）；體重下降非常顯著（＞5%）。
b 長期觀察數(shù)據(jù)指為期 1–2 年的研究。
3、如何使用那些可能致體重增加的處方藥？
多種處方藥可導(dǎo)致體重增加。對(duì)于那些同時(shí)患有其他疾病的肥胖病患者，如 BMI≥27kg/m2 合并其他疾病的患者或 BMI≥30kg/m2 的患者，在進(jìn)行臨床治療時(shí)還需要考慮與藥物導(dǎo)致體重增加的副作用。
所以需要考慮其他替代品藥物，從而減少患者體重增加這一副作用。在沒有理想的替代藥物的情況下，可減少使用劑量。下面是指南給出的一些建議：
（1）建議對(duì)那些超重或肥胖的 2 型糖尿病患者，可以保持體重或讓體重減輕的藥物來作為他們的一線、二線藥物。
（2）需要胰島素治療的 2 型糖尿病肥胖患者，提議加入以下至少一種藥物進(jìn)行聯(lián)合治療，從而減輕由于胰島素引起的體重增加：二甲雙胍、普蘭林肽、或 GLP-1 激動(dòng)劑。
對(duì)于這種類型的患者優(yōu)先使用基礎(chǔ)胰島素，如單獨(dú)使用胰島素或胰島素與磺脲類藥物合用。
（3）建議將 ACEI 類、血管緊張素受體拮抗劑和鈣通道阻滯劑類降壓藥而不是β- 腎上腺素能受體阻滯劑作為患有 2 型糖尿病肥胖患者合并高血壓治療的一線藥物。
（4）當(dāng)抑郁癥患者應(yīng)用抗抑郁藥進(jìn)行治療時(shí)，建議患者預(yù)先估計(jì)自己能接受的體重增加程度，進(jìn)而來決定是否接受治療。
（5）一些抗精神病藥物可引起體重增加，建議使用對(duì)體重影響較小的替代藥物，在患者知曉該藥所引發(fā)的體重上升風(fēng)險(xiǎn)的情況下決定是否采用該藥治療。
（6）抗癲癇藥物可引起增加體重增加，應(yīng)當(dāng)在患者知曉該藥所引發(fā)的體重上升風(fēng)險(xiǎn)的情況下決定是否采用該藥治療。
（7）當(dāng) BMI≥30kg/m2 或 BMI≥27kg/m2 合并其他疾病者需要應(yīng)用避孕藥物時(shí)，建議使用口服避孕藥，因?yàn)樽⑸浔茉兴帟?huì)引發(fā)體重增加，而且必須事先告知使用者這一風(fēng)險(xiǎn)。
（8）在進(jìn)行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療時(shí)，由于體重增加不可避免，建議監(jiān)測(cè)患者的體重和腰圍。
（9）當(dāng)患者患有慢性炎癥疾病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，建議使用非類固醇消炎藥和改善病情抗風(fēng)濕藥物，因?yàn)槠べ|(zhì)類固醇會(huì)增加體重。
（10）建議使用抗組胺藥減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)活性，以限制體重增加。
