來源：生物探索
3月2日，英國(guó)制藥公司阿斯利康的大日子。中國(guó)肺癌治療領(lǐng)域最頂級(jí)的專家齊聚北京，慶祝阿斯利康公司的抗癌靶向藥物“易瑞沙”在中國(guó)上市8 周年。
宴會(huì)廳大屏幕上打出了雄心勃勃的廣告語：“引領(lǐng)變革，成就未來”。
這是易瑞沙，中國(guó)最流行的抗癌靶向藥物之一，在商業(yè)上獲利豐厚的印證，也是分子靶向藥物在癌癥治療高歌猛進(jìn)的縮影。2012 年，易瑞沙在中國(guó)的銷售額為8 億元人民幣，而它的“老對(duì)手”特羅凱(另外一種用于肺癌治療的靶向藥物，由羅氏制藥公司出品)，也獲得了6.3億元的銷售進(jìn)賬。
這種增長(zhǎng)“得益”于中國(guó)不斷攀升的肺癌病例。近日，中國(guó)科學(xué)院院士鐘南山公開表示，中國(guó)現(xiàn)有肺癌患者約300 萬。根據(jù)《21CBR》記者的了解，目前肺癌在中國(guó)每年的發(fā)病率為萬分之六左右，并以每年3%-5% 的速度增長(zhǎng)。也就是說，每年有將近60 萬的新增肺癌病例。
《時(shí)代》周刊曾以封面報(bào)道“神奇的藥物”來報(bào)道靶向藥，這種口碑在近年也迅速地被放大。與副作用明顯的化療相比，靶向藥物盡管不能明顯提高患者的最終生存率，但在提高適應(yīng)人群生存質(zhì)量方面，展示了有數(shù)據(jù)支持的明顯效果。
肺癌專家們描述，肺癌是一種發(fā)病率很高，惡性程度高的腫瘤，傳統(tǒng)的化療往往令病人難以忍受。相比之下，靶向藥物毒性較少，治療效果更佳。因?yàn)樗ㄟ^與癌癥發(fā)生、腫瘤生長(zhǎng)所必需的特定分子靶點(diǎn)產(chǎn)生作用來阻止癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。如果說化療是正常細(xì)胞和癌癥細(xì)胞一起殺死的話，靶向藥物則是精準(zhǔn)地攻擊癌細(xì)胞。不過，前提是癌癥病人體內(nèi)有“靶點(diǎn)”，即產(chǎn)生EGFR 基因突變?yōu)殛栃浴?/p>
但問題在于，患者的基因突變是小概率事件，一般只有約30% 的發(fā)生率，而靶向藥物的治療卻不知不覺成為大概率事件，將靶向治療的前提——EGFR 基因突變——遺忘，將用藥的科學(xué)紀(jì)律遺忘。于是，濫用問題隨之而生。
霧霾中的增長(zhǎng)
很多醫(yī)生都形容，易瑞沙在中國(guó)登陸的2004 年，正值大好時(shí)機(jī)。當(dāng)時(shí)靶向藥物已在國(guó)際上嶄露頭角，成為醫(yī)療界臨床的新寵，市場(chǎng)規(guī)模達(dá)550 億美元左右，占抗腫瘤藥總體銷售額的30% 以上。據(jù)估計(jì)，易瑞沙今年在中國(guó)的銷售規(guī)模將近10 億元人民幣。
直到現(xiàn)在，靶向藥物在中國(guó)被批準(zhǔn)上市的品種仍不多，絕大部分由國(guó)外入口。在西方，制藥公司連年來不惜投入數(shù)十億美元用于研發(fā)抗癌藥物，這也成為了靶向藥物價(jià)格高昂的最流行理由。
在中國(guó)，易瑞沙的“好時(shí)機(jī)”還在于當(dāng)年有臨床數(shù)據(jù)顯示，其療效在亞裔人群中要明顯好于西方人群。2010 年，易瑞沙在中國(guó)已被引入肺癌治療的一線方案，其相對(duì)簡(jiǎn)單的治療方式(口服)、相對(duì)較小的副作用，也在中國(guó)的病患群體里建立了知名度。
根據(jù)《21CBR》記者的調(diào)查，在中國(guó)，服用易瑞沙治療的每月費(fèi)用大概在1.5 萬元到1.8 萬元之間。每顆約550元的易瑞沙，在中國(guó)的價(jià)格遞增過程如下：包括關(guān)稅在內(nèi)的各種稅費(fèi)約占成本的20%;給全國(guó)代理商和地方一級(jí)代理商分別占4% 和6% 左右; 從醫(yī)院或者醫(yī)院指定的藥房出售時(shí)溢價(jià)約15%。盡管有政策規(guī)定，超過500 元單價(jià)的藥物在醫(yī)院只能加價(jià)75 元，但各地在實(shí)際操作中的溢價(jià)空間并不相同。
對(duì)于價(jià)格問題，阿斯利康拒絕了《21CBR》的采訪。有跨國(guó)藥企內(nèi)部人士透露，進(jìn)口靶向藥物的價(jià)格成本，還包括約6% 的市場(chǎng)推廣費(fèi)用。不過，記者約訪的醫(yī)藥銷售代表，大部分都在強(qiáng)調(diào)靶向藥物的療效之余，表示：“跨國(guó)藥企在回扣方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)比國(guó)企要規(guī)范。”
中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院副院長(zhǎng)徐瑞華認(rèn)為，高價(jià)妨礙了靶向藥物發(fā)揮作用：“肺癌患者里，適合靶向藥物的病人目前有90% 用不起靶向藥物。”另一方面，在互聯(lián)網(wǎng)上可以輕易搜索到一些醫(yī)生在論壇上發(fā)表關(guān)于靶向藥物療效的文章，并附上約診的電話號(hào)碼。
由于需要基因突變這一前提，易瑞沙等靶向藥物的使用為基因檢測(cè)行業(yè)開拓了客源。類似廣州金域、深圳華大等知名的第三方基因檢測(cè)機(jī)構(gòu)，以與醫(yī)院對(duì)接的方式，為門診癌癥病人進(jìn)行基因檢測(cè)，以幫助患者確認(rèn)是否適用，以及選擇靶向藥物。
美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理委員會(huì)(FDA)規(guī)定，基因檢測(cè)是靶向藥物治療的必要前提，只有相應(yīng)基因突變的患者，才能成為靶向治療的適用對(duì)象。深圳華大的健康銷售部副總監(jiān)劉永強(qiáng)對(duì)《21CBR》記者表示，中國(guó)腫瘤醫(yī)療市場(chǎng)的規(guī)模超過了3000 億元，而基因檢測(cè)的市場(chǎng)容量能達(dá)到100億元，前提是，患者都按規(guī)范去進(jìn)行基因檢測(cè)。
基因檢測(cè)決定了靶向藥物在中國(guó)的潛在市場(chǎng)規(guī)模。以易瑞沙為例，在記者的訪談里，數(shù)位肺癌專家、醫(yī)企人士認(rèn)為中國(guó)肺癌患者的總體基因突變率約30%。
有“中國(guó)肺癌靶向藥物使用第一人”之稱的廣東省人民醫(yī)院副院長(zhǎng)吳一龍，以及金域、華大等基因檢測(cè)機(jī)構(gòu)的受訪者都認(rèn)為，目前這類基因檢測(cè)仍普遍處在缺乏技術(shù)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的狀態(tài)。據(jù)透露，在近期衛(wèi)生部質(zhì)控部門組織的全國(guó)性檢查中，部分地區(qū)基因檢測(cè)的合格率只有30%-40%。
直到現(xiàn)在，靶向藥物的臨床應(yīng)用仍面臨各種不確定的因素。由于中國(guó)沒有對(duì)靶向藥物的處方權(quán)進(jìn)行額外控制，也沒有在臨床治療上實(shí)施強(qiáng)制性的限制，使得醫(yī)院不同科室的醫(yī)生，包括中醫(yī)也擁有向患者開出靶向藥物的權(quán)力——在中醫(yī)院，類似“靶向藥物結(jié)合中醫(yī)治療癌癥”的描述變成了招徠病人的廣告。
多位腫瘤專家都告訴《21CBR》記者，中醫(yī)領(lǐng)域引入靶向治療的概念，更多是一種“搭順風(fēng)車”的行為，有擴(kuò)大門診規(guī)模之嫌。然而，癌癥治療本身的個(gè)體化特征，為靶向藥物在各種科室、各類患者身上的使用提供了空間。
直至截稿前，記者訪問過的腫瘤醫(yī)生和藥企人士，都承認(rèn)靶向藥物有被濫用的現(xiàn)象，有的更認(rèn)為商業(yè)利益是推動(dòng)濫用的可能性之一。廣東省人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任楊學(xué)寧，則把靶向藥的濫用歸結(jié)為多方面的原因，譬如病人畏懼化療，盲目碰運(yùn)氣，醫(yī)生的專業(yè)水平不足，等等。
醫(yī)保談判
抗癌故事里不時(shí)有這樣慘烈的情節(jié)：控制病情已不可能，為了親人能多存活幾個(gè)月，或者更體面地存活，一些家庭寧愿傾家蕩產(chǎn)去支持高昂的治療費(fèi)用。有時(shí)候，一些患者由于經(jīng)濟(jì)的壓力，原本有可能通過某些治療手段控制病情，卻選擇了放棄。
肺癌是中國(guó)日益高發(fā)的惡性腫瘤代表，給大部分患者和家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。黃海紅等人曾對(duì)上海某三級(jí)?？漆t(yī)院的住院肺癌患者做過經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究，發(fā)現(xiàn)研究對(duì)象的年人均總費(fèi)用為156950.09 元，結(jié)論是：“肺癌給患者個(gè)人、家庭及社會(huì)造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是巨大的，其中由直接醫(yī)療費(fèi)用引起的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最重。”
如同各種進(jìn)口特效藥，跨國(guó)企業(yè)至今仍以研發(fā)投入等依據(jù)，維持著藥品的高價(jià)格。即使是國(guó)產(chǎn)的肺癌靶向藥物凱美納，價(jià)格也不比進(jìn)口藥低多少。產(chǎn)業(yè)分析表明，在專利保護(hù)期內(nèi)，以及沒有替代藥品競(jìng)爭(zhēng)的情況下，高價(jià)格的現(xiàn)實(shí)仍會(huì)維持。
近兩年，抗腫瘤藥物進(jìn)入醫(yī)保的呼聲漸高。在中國(guó)臺(tái)灣，由于實(shí)行全民醫(yī)保，所有藥物都被納入醫(yī)保范圍，并且強(qiáng)制降價(jià)，因此很多進(jìn)口藥物的價(jià)格不到中國(guó)大陸的一半。浙江醫(yī)院呼吸科主任王國(guó)付向記者指出，肺癌常用的靶向藥物，在歐美日早已進(jìn)入了醫(yī)保。
事實(shí)上，跨國(guó)外企也在推動(dòng)靶向藥物進(jìn)入中國(guó)醫(yī)保。據(jù)消息人士介紹，從3 年前開始，阿斯利康等多家企業(yè)已持續(xù)向中國(guó)政府提出抗腫瘤藥物進(jìn)入醫(yī)保的建議。“藥企高層認(rèn)為這樣才有降價(jià)的動(dòng)力。”匿名的知情人士對(duì)《21CBR》記者說，“相關(guān)部門要考慮醫(yī)保資源的分配，一直還沒有結(jié)論。”
在個(gè)別地區(qū)，個(gè)別抗癌靶向藥物已經(jīng)進(jìn)入了醫(yī)保。在唯一一種國(guó)產(chǎn)肺癌靶向藥凱美納的生產(chǎn)地浙江，凱美納被納入醫(yī)保目錄;去年3 月，另一種由羅氏公司制造的靶向藥赫賽汀也進(jìn)了青島市和江蘇省的醫(yī)保。按照程序，這些抗癌藥物進(jìn)入地方醫(yī)保前都經(jīng)歷了與當(dāng)?shù)卣恼勁小?/p>
而在廣州，從2010 年開始，易瑞沙等靶向藥物也已低調(diào)進(jìn)入醫(yī)保。截至發(fā)稿日期止，廣州市醫(yī)保局以“該事項(xiàng)仍在試點(diǎn)階段”為由，婉拒《21CBR》的采訪。
目前廣州大約有五六千名肺癌患者。參與相關(guān)醫(yī)保談判的肺癌專家透露，為了控制試點(diǎn)的規(guī)模，廣州在試點(diǎn)開始時(shí)規(guī)定，只有三家醫(yī)院的醫(yī)生有(開具經(jīng)由醫(yī)保報(bào)銷靶向藥物的)處方權(quán)。目前，試點(diǎn)醫(yī)院的數(shù)目已經(jīng)擴(kuò)大到五家，受惠的患者約500-600 名。
知情者形容，進(jìn)入醫(yī)保的談判過程頗為艱苦：為了防止進(jìn)入醫(yī)保后靶向藥物的濫用，以大醫(yī)院肺癌專家為代表的團(tuán)隊(duì)，制定了把靶向藥物治療“納入門診特定項(xiàng)目范圍就醫(yī)及結(jié)算”的規(guī)則，而其中最重要的標(biāo)準(zhǔn)之一，就是必須要有基因檢測(cè)的結(jié)果。另外一個(gè)設(shè)計(jì)是，患者不能同時(shí)享受靶向藥和化療藥的醫(yī)保優(yōu)惠，目的是防止病人或家屬把藥拿到市場(chǎng)上出售。
不過，有些一線醫(yī)生對(duì)醫(yī)保試點(diǎn)只抱有審慎的樂觀態(tài)度。“為了公平，將來肯定要把試點(diǎn)推廣到更多的醫(yī)院，不然其它醫(yī)院就會(huì)失去癌癥病人的收益。”廣東一家腫瘤醫(yī)院的一名主任醫(yī)生說，“歸根到底，只要以藥養(yǎng)醫(yī)的制度不變，經(jīng)營(yíng)還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)考慮的首要問題。”
在吳一龍看來，只要患者能夠受惠，試點(diǎn)就應(yīng)該堅(jiān)持下去。他還記得一個(gè)女病人，恰好成為了這次試點(diǎn)的受益者，在吃了一年多的靶向藥物后，跪在他的面前表示感謝——“之前，很多病人告訴我可以用靶向藥，只是買不起。”
