當(dāng)腫瘤來襲，患者和醫(yī)生面臨很多選擇，而作出正確的選擇往往很難。采訪中，一位專家告訴記者，當(dāng)前腫瘤患者及醫(yī)生所面臨的選擇困境，與醫(yī)療政策、法律支持、社會(huì)誠(chéng)信、醫(yī)患關(guān)系、輿論引導(dǎo)等外界環(huán)境息息相關(guān)。
困境一
醫(yī)保政策與醫(yī)患期望差距大
張先生的母親因?yàn)棰蚱诜切〖?xì)胞肺癌剛剛接受左肺葉切除術(shù)，幾天后要開始后續(xù)輔助治療，常規(guī)化療藥物對(duì)身體損傷大，口服靶向治療藥物療效好且見效快，但張先生卻難以作出決定。
如果使用進(jìn)入醫(yī)保的國(guó)產(chǎn)化療藥物，整個(gè)化療只需花費(fèi)1萬(wàn)余元，而名為易瑞沙的進(jìn)口靶向藥物則需全部自費(fèi)，每天一片，每片550元。對(duì)于在北京打工的張先生而言，這無異于天文數(shù)字。“既然是救命的藥物，為什么進(jìn)不了醫(yī)保？”張先生忍不住這樣想。
在采訪中，不論臨床一線醫(yī)生或是癌癥患者，類似于“腫瘤藥物更新快，而醫(yī)保‘跟不上趟兒’”的抱怨不絕于耳。首都醫(yī)科大學(xué)肺癌診療中心主任、北京宣武醫(yī)院胸外科主任支修益更是直言，醫(yī)保政策應(yīng)與醫(yī)學(xué)發(fā)展快速接軌。
“以非小細(xì)胞肺癌患者為例，目前大量臨床研究已證實(shí)，易瑞沙、特羅凱和埃克替尼等酪氨酸激酶抑制劑（TKI）分子靶向治療藥物，對(duì)于有表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）基因突變的非小細(xì)胞肺癌患者而言，完全可以幫助這類人群實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的‘帶瘤生存’。雖然其中很多藥物已經(jīng)上市很長(zhǎng)時(shí)間，但除廣州市等個(gè)別地區(qū)已將易瑞沙納入醫(yī)保報(bào)銷目錄，在包括北京在內(nèi)的更多地區(qū)，上述靶向藥物仍被排除在醫(yī)保之外。”
在采訪期間，記者翻閱了《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010版）》，其中，抗腫瘤藥物共有90種，與2005年版相比增加了約10余種，但多位專家提出的療效確切且國(guó)際相關(guān)領(lǐng)域推薦的藥物，例如治療肺癌的藥物力比泰、治療乳腺癌的藥物賀賽汀、治療胃癌的紫杉醇類藥物等，均沒有被納入醫(yī)保。相反，一些專家坦言，很多在指南中已經(jīng)不被推薦的藥物，或者在臨床使用率并不高藥物卻一直“占著位置”，例如某些提高免疫力的藥物。
在解放軍總醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任焦順昌教授看來，即便醫(yī)保藥物能滿足一部分患者的基本需求，但對(duì)于另一部分腫瘤患者的“生存需求”也不應(yīng)忽視。
中國(guó)科學(xué)院院士、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院校長(zhǎng)曾益新提出，英國(guó)等國(guó)家在評(píng)價(jià)藥物報(bào)銷比例方面，已經(jīng)引入了衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)體系。相關(guān)機(jī)構(gòu)會(huì)對(duì)藥物進(jìn)行成本效益分析，而后再推薦進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，供患者使用。這一點(diǎn)值得我國(guó)借鑒。
支修益則提出，應(yīng)以腫瘤病種為單位，建立專家審評(píng)小組，讓臨床腫瘤專家參與醫(yī)保藥物的遴選，由此加快醫(yī)保藥品目錄修訂速度，滿足患者需求。“靶向藥物價(jià)格昂貴，但如果醫(yī)保部門利用自己的談判能力，讓企業(yè)降價(jià)1/3，然后再由醫(yī)保負(fù)擔(dān)1/3，患者自費(fèi)1/3，應(yīng)該值得嘗試。”
困境二
藥物推薦面臨信任危機(jī)
見到記者時(shí)，尹先生夫婦帶著一個(gè)牛皮紙袋，里面裝著厚厚的就醫(yī)資料。在眾多的病歷復(fù)印件中，記者看到了化療時(shí)夫妻倆詳細(xì)記錄的藥物賬單：“白蛋白紫杉醇每支6000元，使用12支；2012年3月13日，經(jīng)過協(xié)商，每支5800元，使用24支，共計(jì)21.12萬(wàn)元。”
尹先生告訴記者，自從去年妻子在廣州被查出乳腺癌并很快進(jìn)行了手術(shù)治療后，兩人便輾轉(zhuǎn)來到北京進(jìn)行后續(xù)的化療。最終，一家三甲綜合醫(yī)院腫瘤科的醫(yī)生為他們推薦了白蛋白紫杉醇，說是當(dāng)前治療乳腺癌最好的藥物，患者不受罪。但醫(yī)院沒有這藥，需要外購(gòu)，隨后給了他們代理商的聯(lián)系方式。
這之后，妻子按每次6支、每支6000元的價(jià)格，接受了2個(gè)周期的化療。在這期間，尹先生因?yàn)榻?jīng)濟(jì)壓力，找到了一家公司協(xié)商，公司答應(yīng)的價(jià)錢為5800元。之后的4個(gè)療程，妻子節(jié)省了4800元藥費(fèi)。
面對(duì)記者，夫妻兩人婉轉(zhuǎn)表達(dá)了一個(gè)想法：“隨隨便便能便宜200元，您說醫(yī)生推薦這個(gè)藥物究竟拿了多少回扣？”
當(dāng)記者把這個(gè)問題轉(zhuǎn)達(dá)給一位腫瘤學(xué)專家時(shí)，他一臉苦笑。病人的懷疑讓這位從醫(yī)30多年的老教授覺得寒心。“醫(yī)院或者醫(yī)保是否引進(jìn)高效的抗腫瘤藥物，不受我們的支配；而作為醫(yī)務(wù)人員，該告訴患者最佳的治療選擇。”這位老教授有些激動(dòng)地說，“絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員，都不會(huì)以謀取經(jīng)濟(jì)利益作為推薦藥物的動(dòng)機(jī)，然而如果最終治療效果不佳，他們往往要面對(duì)患者上門吵鬧的尷尬。”
老教授告訴記者，醫(yī)患之間缺乏信任不僅反映在藥物推薦上，還有患者對(duì)治療方案正確性的懷疑、對(duì)檢查項(xiàng)目的質(zhì)疑，而這些最終只會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生明哲保身，其實(shí)最終損害的是患者的利益。“目前已經(jīng)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明，遵醫(yī)囑的腫瘤患者生存率明確增加，其原因就是治療系統(tǒng)性和用藥依從性有保證，而其中的基礎(chǔ)就是醫(yī)患間的信任。”對(duì)此，焦順昌直言：“我希望盡快推動(dòng)醫(yī)藥分開，讓醫(yī)生不會(huì)被疑從中牟利，一心一意為患者看病。”
困境三
使用外購(gòu)藥物的后顧之憂
醫(yī)生給尹先生妻子推薦白蛋白紫杉醇，尹先生就從代理商那里買來給妻子用上，這其實(shí)就是很多腫瘤患者通常都會(huì)遇到的使用外購(gòu)藥。尹先生談起了妻子每次化療前的情景：“代理商會(huì)提前把藥物交到病房護(hù)士臺(tái)，同時(shí)還有藥物的使用說明和質(zhì)量認(rèn)證單，然后護(hù)士幫忙配藥、輸液。”
記者了解到，衛(wèi)生部醫(yī)管司2010年修訂的《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》中“患者教育”附錄明確提出，患者“住院期間不能自行邀請(qǐng)?jiān)和忉t(yī)師診治或自行用藥。原則上不外購(gòu)藥品，如確需外購(gòu)，需事先與主管醫(yī)師協(xié)商，并經(jīng)管理職能部門批準(zhǔn)”。但規(guī)定對(duì)患者在用藥中出現(xiàn)問題如何明確責(zé)任，卻沒有說明。因此，現(xiàn)實(shí)中通常為了避責(zé)，有的醫(yī)院干脆規(guī)定住院患者不許使用外購(gòu)藥。
“然而，目前在腫瘤科，只要經(jīng)濟(jì)能力稍好的患者，都會(huì)使用醫(yī)保外的藥物，其中難免一些藥物連醫(yī)院都沒有引進(jìn)，這意味著醫(yī)生為患者‘違規(guī)用藥’的問題普遍存在。”一位業(yè)內(nèi)人士告訴記者，在這個(gè)過程中，醫(yī)生其實(shí)是承擔(dān)了巨大風(fēng)險(xiǎn)的。
“這就是倫理與法律的博弈。”焦順昌表示，不論何種治療，都有可能會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，甚至危及生命。即便簽署了知情同意書，一旦患者用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)，而藥物又是患者從院外自己購(gòu)入的，醫(yī)生也難辭其咎。然而，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全拒絕為患者使用外購(gòu)藥物，那么一些腫瘤患者可能將失去獲得更好治療的機(jī)會(huì)，甚至意味著希望的破滅。
一位專家給記者講了一件他親身經(jīng)歷的事：在一次院外會(huì)診中，一位年輕的晚期腫瘤患者已進(jìn)入生命倒計(jì)時(shí)，年邁的父親從家鄉(xiāng)輾轉(zhuǎn)帶來了一類宣稱有奇效的中藥制劑，請(qǐng)求醫(yī)生給兒子用上，希望有一線生機(jī)。當(dāng)時(shí)，年輕的管床大夫嚴(yán)守著“醫(yī)院不能使用外帶藥物”的規(guī)定，拒絕了老人的請(qǐng)求，即使老人老淚縱橫，跪在地上，也仍然沒有松口。這位病人3天后離開人世。
“對(duì)于這名年輕醫(yī)生的做法，我不好作出評(píng)判。我只是擔(dān)憂在醫(yī)療衛(wèi)生政策不明確、法律缺位、醫(yī)療環(huán)境堪憂的當(dāng)下，作為醫(yī)生如何能兼具人性和理性，既保證高超的醫(yī)術(shù)，又保持著悲天憫人的情懷。”這位專家感嘆道。
