初治患者和經(jīng)治患者治療方式或不同
主持人：首先請許教授給我們介紹一下，“經(jīng)治”概念是什么？對于經(jīng)治來說，就是經(jīng)過治療，還有初治，這兩個概念給我們介紹一下。
許誠：其實所謂經(jīng)治，就是經(jīng)過核苷類似物的治療，當然干擾素治療后的一部分患者也叫經(jīng)治。初次患者，就是從來沒有接受過抗病毒治療的患者。隨著抗病毒治療的進行，經(jīng)治患者有可能會逐步增加。
主持人：目前初治患者占的比例大一些？
許誠：初治患者總體來說比較多，但是經(jīng)治患者會逐步增加。增加的原因，一是在選擇用藥時，醫(yī)生對病人交代可能不是很清楚；二是病人沒有及時、按時用藥；三是藥物本身還有一些局限性。比如一些藥物抗病毒能力并不是很強，耐藥屏障不是很高，所以很容易治療出現(xiàn)病毒反跳，或者應(yīng)答不好，這樣經(jīng)治患者理論上會逐步增加。
袁靜：另外,大家對于乙肝治療非常重視，認為需要抗病毒的人多了，以前覺得保肝，肝功能正常就可以了。現(xiàn)在大家知道必須抗病毒才能達到最終目的，這也是經(jīng)治患者增多主要原因之一。
主持人：經(jīng)治和初治主要針對于慢性乙肝抗病毒來說，目前抗病毒藥物包括哪些？經(jīng)治患者主要分為幾種情況。
許誠：對于抗病毒治療全世界大概分為兩大類，一類干擾素類，第二類是核苷類似物，今天重點談經(jīng)治，包括核苷類藥物的經(jīng)治和干擾素的經(jīng)治，核苷類藥物有拉米夫定，阿德福韋，替比夫定，恩替卡韋，還有替諾福韋在國內(nèi)還沒有上市。這幾種藥抗病毒能力強弱來分，恩替卡韋、替諾福韋和替比夫定最強，阿德福韋和拉米夫定相對比較弱，耐藥屏障比較低。但是恰恰現(xiàn)在用這兩類藥，拉米夫定跟阿德福韋病人是最多的，可能與國情和經(jīng)濟情況有關(guān)。在整個抗病毒領(lǐng)域，這兩種藥在核苷類藥物使用占據(jù)60%以上，也因為這兩個藥物使用量大，所以出現(xiàn)經(jīng)治患者的病人比較多。
主持人：臨床碰到哪些情況算經(jīng)治？
許誠：一個就是服用拉米夫定過程中出現(xiàn)病毒反跳，或者阿德福韋出現(xiàn)病毒反跳；沒有達到一定標準停藥了，再復(fù)發(fā)就屬于經(jīng)治；第三種就是達到停藥標準，停藥之后反跳也屬于經(jīng)治。
袁靜：這是核苷類似物的，當然還有干擾素的，用過干擾素治療，效果比較好達到了停藥標準，后來仍可能有四分之一復(fù)發(fā)，這些也算是經(jīng)治的。
許誠：總之就是初次治療療效欠佳，或者療效滿意停藥后病毒反彈，或者沒有達到停藥標準停藥再治療都屬于經(jīng)治，治療藥物包括拉米夫定，阿德福韋，恩替卡韋，替比夫定和干擾素。
袁靜：現(xiàn)有所有抗病毒藥物只要用過都存在經(jīng)治以后再治的問題。
主持人：介紹一下經(jīng)治患者治療方案有哪些？
許誠：治療方案原則上根據(jù)現(xiàn)在用藥情況，以及以前用藥情況去考慮。我國大多數(shù)經(jīng)治患者，跟拉米夫定，阿德福韋有關(guān)。比如服用拉米夫定，治療過程中出現(xiàn)耐藥或者用拉米夫定達到停藥標準停藥復(fù)發(fā)的，這部分病人一旦再治療，一般考慮盡可能聯(lián)合用藥，也就是選擇一個沒有交叉耐藥的藥一起聯(lián)合。比如拉米夫定可以加阿德福韋，也可以加替諾福韋，或者換用兩個全新的：替比夫定加阿德福韋，可以獲得更好地病毒抑制和E抗原血清轉(zhuǎn)換率。
如果屬于阿德福韋耐藥，可選擇的范圍可能更多一些，阿德福韋耐藥可以選擇加用拉米夫定，或者替比夫定，可以單用恩替卡韋，替比夫定也可以?，F(xiàn)在公布的指南對經(jīng)治患者，尤其阿德福韋和拉米夫定兩個用藥，原則上不再主張單用。
主持人：拉米夫定和阿德福韋沒有交叉耐藥的？
袁靜：比如用過拉米夫定的，因為可能和替比夫定，恩替卡韋有交叉耐藥，如果這些經(jīng)治患者再治療，目前主張可以在同一類里面選擇任何一個藥物，再加上另外一類不存在交叉耐藥的藥物。不主張在有交叉耐藥的藥物里面單選，也許阿德福韋加用替比夫定，或者恩替卡韋，尤其替比夫定可能大三陽患者E抗原轉(zhuǎn)陰率更高。
主持人：阿德福韋如果產(chǎn)生耐藥或者停藥以后病毒反彈，復(fù)發(fā)的患者，他們聯(lián)合替比夫定，恩替卡韋，有沒有針對不同的患者，聯(lián)合選擇用藥？
許誠：有，阿德福韋經(jīng)治的患者選擇加用替比夫定或者拉米夫定、恩替卡韋都可以，但是事實上如果乙肝E抗原陽性患者，更多選擇加用替比夫定。阿德福韋加替比夫定E抗原轉(zhuǎn)換率比加了拉米夫定或恩替卡韋要高一些。當然一些特殊病人，肝硬化或者其他存在腎功能損害的病人，更考慮加用替比夫定。因為很多研究已經(jīng)證明替比夫定對腎功能有一定保護作用，可以改善腎功能。
